雒福東，代述東，唐學(xué)貴，武琳琳，黃付仙，楊 順

(1.四川省都江堰市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，四川 都江堰 611830；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肛腸科，四川 南充 637000)

在肛管直腸疾病中，環(huán)狀混合痔治療的難度相對較大，是痔瘡發(fā)展到更為嚴(yán)重的情況下而表現(xiàn)出來的癥狀。此時(shí)的混合痔處在相互通連、融為一個(gè)環(huán)形整體的狀態(tài)，是肛腸科難治性疾病之一[1]。本研究遵從術(shù)中不破壞或盡量少破壞肛墊組織，不過多的破壞肛管覆蓋，盡量保留更多的正常組織和肛墊的痔手術(shù)原則[2]，選用分段外切內(nèi)扎硬注加皮瓣整形術(shù)的方式診治環(huán)狀混合痔，取得了較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選定2016年6月～2018年7月期間到本院肛腸科診治，并經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前檢查確診為環(huán)狀混合痔，并且擬實(shí)施手術(shù)治療的患者150例，隨機(jī)分為兩組，各75例。觀察組中，男41例，女34例；年齡20歲～75歲，平均(42.6±11.4)歲；病程2 a～39 a，平均(30.5±4.7)a；其中出現(xiàn)的嵌頓痔數(shù)量是16例，占比情況為21.33 %；對照組中，男41例，女34例；年齡21歲～73歲，平均(41.8±12.5)歲；病程2 a～41 a，平均(32.9±6.1)a；其中出現(xiàn)的嵌頓痔數(shù)量是13例，占比情況是17.33 %。兩組患者性別、病程、年齡以及其嵌頓痔占比部分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①滿足《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南(2012版)》[3]內(nèi)針對混合痔相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)限定，并且能夠與下述任一個(gè)表現(xiàn)相符，即能確定診斷：a.外痔呈環(huán)狀布局的方式存在于肛緣位置；b.肛墊部分下移并且肛管完全下翻；c.大便期間痔表現(xiàn)有環(huán)狀脫出的情況。②有顯著的手術(shù)指征。③18歲～75歲年齡段。④簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在肛裂以及肛瘺等其他肛腸疾病，存在病情相對較重的心肝腎等疾病，不能夠承受手術(shù)治療強(qiáng)度的患者。

2 治療方法

2.1 觀察組

選定分段外切內(nèi)扎硬注加皮瓣整形術(shù)的方式進(jìn)行診治。對患者實(shí)施麻醉完成后，選截石位，對肛管與直腸黏膜中下段部分進(jìn)行消毒處理，參照外痔脫出呈現(xiàn)的分布以及數(shù)量情況，設(shè)計(jì)得到放射狀分布的3個(gè)～5個(gè)小切口，將所在位置的外痔剝離、切除，內(nèi)痔則在黏膜下注入0.5 mL的1∶1消痔靈溶液，然后在肛內(nèi)齒線上方0.5 cm處結(jié)扎內(nèi)痔區(qū)黏膜，留存齒線。后續(xù)在兩切口中間位置，皮瓣對應(yīng)著的外側(cè)邊緣實(shí)施弧形切口，將切口所在的皮瓣與皮下靜脈叢實(shí)施剝離，并且將過多的皮瓣進(jìn)行切除處理，經(jīng)由電凝處理的方式止血。當(dāng)確定不存在活動性出血的情況下，弧形切口位置經(jīng)7號絲線實(shí)現(xiàn)不連續(xù)縫合處理。將食指放到肛內(nèi)確定其肛門相關(guān)的松緊度情況，如果肛門對應(yīng)過緊的狀態(tài)，需要在6點(diǎn)位的皮下對淺層括約肌進(jìn)行松解處理，讓肛門整體維持在合適的松緊度狀態(tài)。手術(shù)操作完成后，在肛內(nèi)置麝熊消炎栓，并以凡士林油紗實(shí)施創(chuàng)面填塞以便更好地止血，外層采用塔紗壓迫、固定處理。

2.2 對照組

選定外剝內(nèi)扎硬注術(shù)的方式進(jìn)行診治。對患者實(shí)施麻醉完畢后，選截石位，對肛管與直腸黏膜中下段部分進(jìn)行消毒處理。鉗夾內(nèi)痔，并且在3、7以及11點(diǎn)位內(nèi)痔黏膜區(qū)域注入 0.5 mL 的1∶1消痔靈溶液。先用鉗子夾住一個(gè)位置的外痔下緣，并且朝著齒線位置進(jìn)行放射狀梭形切口處理并且一直延續(xù)到齒線之上的0.5 cm區(qū)域，分離皮下的痔靜脈叢，以彎鉗夾持內(nèi)痔的基底部區(qū)域,選用7號絲線完成“8”字結(jié)扎處理。將殘端組織進(jìn)行清理，留存適當(dāng)?shù)母毓芷?，并且用同樣的處理方案對其余區(qū)域的混合痔加以處理。手術(shù)操作完成后，在肛內(nèi)置麝熊消炎栓，并以凡士林油紗實(shí)施創(chuàng)面填塞以便更好地止血，外層采用塔紗壓迫、固定處理。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中本病的療效標(biāo)準(zhǔn)及全國中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸病協(xié)作組會議制定的術(shù)后并發(fā)癥觀測標(biāo)準(zhǔn)[5]完成研究觀察分析。對患者實(shí)施1 a時(shí)間的隨訪，明確總有效率、術(shù)后出血以及愈合時(shí)間等相關(guān)愈后表現(xiàn)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

在總有效率、住院時(shí)間、疼痛評分、平均愈合時(shí)間以及術(shù)后出血部分，兩組比較無顯著性差異(P>0.05)，而在肛緣水腫、1 a復(fù)發(fā)、肛門狹窄以及皮贅殘留部分，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。見表1～表3。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

表1顯示：兩組臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組平均愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較

表2顯示：兩組平均愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

表3顯示：兩組術(shù)后疼痛、出血評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肛門狹窄、肛緣水腫、皮贅殘留、1 a復(fù)發(fā)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討 論

環(huán)狀混合痔是現(xiàn)階段手術(shù)難度較大的肛腸疾病，并且在臨床診療中見到的也相對較多?，F(xiàn)階段，針對本病的診治更多是實(shí)施手術(shù)處理，在手術(shù)原則方面由以往的盡量徹底切除而轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)手術(shù)消除癥狀的影響，并且在手術(shù)進(jìn)行期間堅(jiān)持盡量減少周邊組織的不必要損傷，盡可能留存原有的齒線以及肛墊相關(guān)結(jié)構(gòu)，確保手術(shù)操作完成的情況下帶給肛門外形以及功能方面的影響更低，術(shù)后肛門結(jié)構(gòu)能夠更好地滿足生理學(xué)特征要求。而在該類手術(shù)中，存在的難度即為如何處理完全清除痔組織和盡可能維護(hù)肛門功能減少并發(fā)癥之間的矛盾[6]。為此，更多的專家都在嘗試改良相關(guān)的手術(shù)治療方案，以獲得效果更好的治療策略。本研究選定分段外切內(nèi)扎硬注加皮瓣整形術(shù)進(jìn)行診治，參照自然分界的方式在其肛緣位置借助微小切口剝離切除處理外痔，留存齒線，結(jié)合中醫(yī)外治的“收斂固澀”治療理念，選取消痔靈注射內(nèi)痔黏膜并結(jié)扎痔核，切口間留存適量的皮瓣，避免存在肛門狹窄的問題，患者術(shù)后的肛門控便以及反射功能相對較好；對于肛緣留存的皮瓣經(jīng)由弧形切口，對皮瓣下曲張靜脈叢行剝離處理，并切除過多的皮瓣，順著切口位置縫合，減少了術(shù)后皮瓣水腫的發(fā)生，使肛門更具生理學(xué)特征，具有整形的特點(diǎn)。本術(shù)式不但能夠很好地達(dá)到將痔體徹底切除，留存齒線，維護(hù)術(shù)后肛門功能及完整性的治療目標(biāo)，而且還能夠很大程度上減輕肛門狹窄以及肛緣水腫等并發(fā)癥的影響，治療效果更加突出。