李 倩，高 揚(yáng)

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

網(wǎng)球肘，即“肱骨外上髁炎”(External humeral epicondylitis, EHE)，又稱“肘外側(cè)疼痛綜合征[1]”。EHE既屬于門(mén)診常見(jiàn)病，也是復(fù)發(fā)率較高的疾病之一，臨床不乏經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間常規(guī)治療后癥狀無(wú)改善的患者。近年來(lái)，理論認(rèn)為頑固性EHE的病機(jī)與C5～C7神經(jīng)根受到壓迫或刺激有關(guān)[2]，故稱為“頸源性EHE”，不同于單純的網(wǎng)球肘，此類患者大多并無(wú)明顯的勞損或過(guò)量運(yùn)動(dòng)史，卻都伴有不同程度頸肩部癥狀[3]。治病求本，筆者采用經(jīng)穴疏導(dǎo)加痛點(diǎn)揉撥手法配合走罐及電針療法，綜合治療頸源性EHE患者41例，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將82例符合診斷的患者，隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組各41例。觀察組中，男13例，女28例；年齡36.2歲～68.7歲，平均(45.8±2.3)歲；病程最短1周，最長(zhǎng)12 a。對(duì)照組中，男11例，女30例；年齡36.2歲～68.7歲，平均(42.6±1.9)歲；病程最短5 d，最長(zhǎng)15 a。兩組患者在年齡、性別、病程方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的“EHE”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同時(shí)伴有C5～C7棘旁、橫突處或頸肩部觸痛、患側(cè)肩臂放射痛或麻木感；③X線顯示：椎間隙變窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂、韌帶鈣化、C5～C7椎間孔變窄等；④均符合醫(yī)學(xué)倫理原則并符合知情同意原則；⑤年齡在20歲～69歲之間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①所有符合推拿禁忌證的患者；②頸源性以外的所有其他原因?qū)е碌腅HE患者；③患有精神疾病、皮膚病或皮膚有破損者；④近期接受過(guò)相關(guān)治療的患者；⑤年齡<20歲，或>69歲。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①患者依從性較差，不能積極配合治療方案，不能堅(jiān)持治療，或因其他自身原因中途退出者；②治療途中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或伴發(fā)其他重大疾病者；③未簽署知情同意書(shū)者。凡符合其中一條則予以剔除。

2 治療方法

2.1 觀察組

予以經(jīng)穴疏導(dǎo)加痛點(diǎn)揉撥手法配合走罐及電針治療，手法和電針各25 min/次，1 d 1次，走罐隔日1次。以上治療6 d為1療程，共實(shí)施4個(gè)療程。

2.1.1 經(jīng)穴疏導(dǎo)加痛點(diǎn)揉撥手法

①整體放松：患者取坐位，用掌根揉法、小魚(yú)際揉法、拿捏法沿頸椎兩側(cè)斜方肌及肩臂、患肘外側(cè)自上而下整體放松肌肉，手法宜輕柔，時(shí)間約1 min～2 min；②經(jīng)穴疏導(dǎo)：從頸枕結(jié)合部開(kāi)始沿督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)及手少陽(yáng)三焦經(jīng)自上而下進(jìn)行疏導(dǎo)，采用一指禪推法、揉撥法、法、揉搓法往返操作，選取風(fēng)池、風(fēng)府、頸夾脊、大椎、肩井、曲垣、天宗、肘髎、曲池、手三里、外關(guān)等穴位邊揉撥邊用大拇指指腹點(diǎn)按，手法宜深透有力，以局部有酸脹感為度，時(shí)間約10 min；③痛點(diǎn)揉撥：再次用大拇指指腹重點(diǎn)揉按C5～C7棘突兩側(cè)壓痛點(diǎn)、肩臂處壓痛點(diǎn)及患側(cè)前臂伸肌群，可撥動(dòng)到條索狀、硬結(jié)，力度仍以局部酸脹疼痛為度，時(shí)間約10 min；④結(jié)束手法：用拿捏法、抖法、拍法等結(jié)束手法沿頸肩、背部、上肢等處施術(shù)，時(shí)間約2 min～3 min。

2.1.2 走 罐

患者取坐位，將患側(cè)肘關(guān)節(jié)稍屈曲，平放于治療桌上，囑其放松。醫(yī)者站于患者肘外側(cè)方，在肱骨外上髁附近及前臂背側(cè)上1/3段涂抹適量的青鵬軟膏[西藏奇正藏藥，成分：棘豆、亞大黃、鐵棒錘、訶子(去核)、毛訶子、余甘子、安息香、寬筋藤、人工麝香等藏藥，規(guī)格為20 g/支]。將小號(hào)火罐吸緊患處，一手固定患肢，另一手握緊罐底端，沿肘關(guān)節(jié)外側(cè)及前臂腕伸肌群進(jìn)行來(lái)回推動(dòng)，緊推慢移，其間若感覺(jué)罐子松動(dòng)則再次吸附上去，操作數(shù)次后待局部皮膚出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)即可停止走罐，將火罐吸附在患處，留罐3 min～5 min取下即可，隔日1次。

2.1.3 電 針

患者同樣取坐位，穴取雙側(cè)風(fēng)池、頸夾脊、C5～C7橫突處、頸百勞以及患側(cè)肩井、曲垣、天宗、肘髎、曲池、手三里、外關(guān)、阿是穴等，常規(guī)消毒后，取0.25 mm×25 mm規(guī)格的華佗牌針灸針，風(fēng)池向鼻尖方向刺，肩井與皮膚呈45°斜刺，余穴直刺0.8寸～1.2寸，予平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后，連接兩組電針(疏密波)，一組接C5～C7橫突處+肩井，另一組接曲池+手三里；若為雙側(cè)網(wǎng)球肘患者，則再連接一組肘部電針，取穴同前。然后根據(jù)患者耐受度調(diào)整電針大小，配合頸椎+肘關(guān)節(jié)病變處紅外線局部照射，留針 25 min，1 d 1次。

2.2 對(duì)照組

僅給予電針+走罐治療，具體操作及療程均同觀察組。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 主要評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括肘關(guān)節(jié)疼痛(45分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(20分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)、日常生活能力評(píng)分(25分)等幾個(gè)方面，總分100分。

3.1.2 次要評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用生活質(zhì)量視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià),從無(wú)疼痛到劇烈疼痛分為0分～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定。顯效：肘外側(cè)疼痛基本消失，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，Mill′s征(-)，腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)(-)；有效：肘外側(cè)疼痛較前減輕，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前改善，Mill′s 征(+-)，腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)(+-)；無(wú)效:肘外側(cè)疼痛無(wú)緩解甚至加重，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)改善或加重，Mill′s征(+)，腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)(+)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，以百分比表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后MEPS評(píng)分比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組患者M(jìn)EPS評(píng)分比較分)

3.4.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較分)

3.4.3 兩組患者臨床療效比較

表3 兩組患者臨床療效比較 例(%)

4 討 論

隨著電子產(chǎn)品的普及和更新?lián)Q代，以及上班族工作壓力的增加，頸椎病的發(fā)病率逐年上升，且日趨年輕化，這也間接提高了頸源性EHE的發(fā)病率。本病由于臨床癥狀與頸椎病、單純性EHE相似，臨床容易被漏診、誤診。單純性EHE臨床多發(fā)于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、家庭婦女、泥瓦匠等有肘部長(zhǎng)期勞損史者，而頸源性EHE多見(jiàn)于上班族、學(xué)生等長(zhǎng)期低頭伏案者，且平均發(fā)病年齡較前者年輕[5]。從解剖學(xué)及神經(jīng)學(xué)角度看，其發(fā)病機(jī)制為頸椎退行性變導(dǎo)致局部肌肉痙攣和C5～C7神經(jīng)根受到卡壓，使分支的橈神經(jīng)影響到其支配的前臂伸肌群的神經(jīng)[6]，從而引起局部炎癥與粘連。治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，頸肘同治[7]，在常規(guī)操作基礎(chǔ)上加頸肩部針灸推拿治療，可有效緩解頸肩臂處支配的神經(jīng)的卡壓、刺激。

經(jīng)穴疏導(dǎo)加局部痛點(diǎn)揉撥手法是在傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)的一套較為完善合理的手法操作流程，其綜合了多個(gè)中醫(yī)學(xué)科理論，遵循了經(jīng)絡(luò)走向和交接的規(guī)律，具有其特色和科學(xué)性。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”理論，頸源性EHE與督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)及手少陽(yáng)三焦經(jīng)等經(jīng)脈有關(guān)，故而先用柔和的手法整體疏導(dǎo)，調(diào)節(jié)經(jīng)脈、臟腑氣血運(yùn)行及陰陽(yáng)平衡；按揉相關(guān)穴位，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀止痛的作用。然后再用深透有力的痛點(diǎn)揉撥手法，重點(diǎn)松解C5～C7棘突兩側(cè)及肘部壓痛點(diǎn)，可改善局部肌肉痙攣，糾正力學(xué)失衡，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫刺激；其優(yōu)點(diǎn)在于傳導(dǎo)深透、作用迅速、安全無(wú)創(chuàng)[8]，可促進(jìn)炎癥物質(zhì)的吸收和消散，減輕局部疼痛。研究表明，經(jīng)穴疏導(dǎo)加痛點(diǎn)揉撥手法可降低IL-1β水平，減輕炎癥反應(yīng)及炎性痛敏[9]。手法完成后，以青鵬軟膏為介質(zhì)，在肘關(guān)節(jié)局部行走罐治療，運(yùn)用負(fù)壓原理，可促進(jìn)肘部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答，抑制血清IL-6、TNF-α等炎癥因子的釋放[10]；青鵬軟膏屬藏藥經(jīng)典方，其氣微、味苦、甘，其中諸多藥物均可通過(guò)皮膚滲透吸收發(fā)揮行氣活血、消炎鎮(zhèn)痛、通經(jīng)活絡(luò)的作用。最后輔以頸肩+肘部電針治療，從中醫(yī)角度可以刺激穴位、加強(qiáng)針感、促進(jìn)經(jīng)絡(luò)的疏通；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，它可以通過(guò)刺激外周神經(jīng)反射傳入中樞從而調(diào)節(jié)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，平衡肌群的肌張力[11]，緩解痙攣。

本次試驗(yàn)中，82例患者均完成試驗(yàn)，脫落0例。試驗(yàn)過(guò)程中，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及嚴(yán)重事件，證明經(jīng)穴疏導(dǎo)加痛點(diǎn)揉撥手法配合走罐及電針治療頸源性EHE是安全可靠的。觀察組總有效率(92.68 %)高于對(duì)照組(65.85 %)，兩組比較，P<0.05,證明經(jīng)穴疏導(dǎo)加痛點(diǎn)揉撥手法可明顯提高臨床療效；治療后兩組患者的MEPS評(píng)分較治療前顯著升高、VAS評(píng)分較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明該療法同時(shí)還可明顯減輕肘關(guān)節(jié)疼痛，改善其活動(dòng)度和日常生活能力，值得臨床推廣應(yīng)用。