陳 棟，于曉軍，吳莎莎，武希慶，牛慶亮

乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，近20年來發(fā)病率逐年上升且有年輕化的趨勢(shì)［1］。乳腺良性病變預(yù)后良好，但惡性病變預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅女性的身心健康。磁共振成像軟組織分辨率高，對(duì)乳腺微小病灶具有極高的敏感性［2］，能夠清晰顯示病灶特征，對(duì)于鑒別乳腺良惡性病變具有重要價(jià)值。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像 （diffusion weighted imaging，DWI）作為目前唯一能觀察活體水分子布朗運(yùn)動(dòng)的成像方法，觀察擴(kuò)散系數(shù)值可定量反映良、惡性腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散受限的程度。因淋巴結(jié)顯示陽性病變對(duì)判斷腫瘤良惡性相對(duì)容易，筆者分析MRI征象及ADC直方圖對(duì)區(qū)分乳腺淋巴結(jié)陰性腫塊型病變良惡性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2019年10月筆者所在醫(yī)院86例行乳腺M(fèi)RI檢查，并經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的患者作為研究對(duì)象，年齡17~73歲，平均（44.3±11.3）歲。所有患者行乳腺 MRI檢查前均未行穿刺、手術(shù)等有創(chuàng)性檢查。

1.2 MRI檢查方法 采用GE公司Discovery MR 750w 3.0T設(shè)備，8通道乳腺專用相控陣線圈，所有患者在行三平面定位掃描之后，分別行橫軸位T1WI、脂肪抑制 T2WI、DWI及 DCE-MRI掃描。T1WI（TR=725 ms，TE=7.18 ms），T2WI（TR=5219 ms，TE=81.41 ms），層厚 5 mm，層間隔 1 mm，矩陣 128×128，視野（FOV）32 cm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：采用VIBRANT序列，先行蒙片掃描，然后使用高壓注射器以2 ml/s速度團(tuán)注對(duì)比劑Gd-DTPA。注射對(duì)比劑后30 s開始掃描，并連續(xù)采集8個(gè)時(shí)相，視野（FOV）32 cm，層厚1.8 mm，層間隔 0.9 mm，矩陣 288×288，激勵(lì)次數(shù)（NEX）=0.7。DWI掃描參數(shù)：采用 SE-EPI序列，b 值分別為 0、800 s/mm2，TR=8300 ms，TE=63.6 ms，層厚5 mm，層間隔 1 mm，矩陣 128×128，激勵(lì)次數(shù)（NEX）=6。

1.3 MRI圖像分析 由兩名高年資乳腺M(fèi)RI診斷醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，測(cè)量腫瘤大小并觀察腫瘤形態(tài)學(xué)特征，對(duì)于多灶性病變，選擇較大腫瘤進(jìn)行觀察及測(cè)量。將b=800 s/mm2值的DWI圖像重建出ADC圖像，再將ADC圖像導(dǎo)入Omnikinetics軟件，參照乳腺M(fèi)RI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像在ADC圖像上沿病灶邊緣逐層勾畫ROI，合并生成3DROI。記錄直方圖參數(shù)： 包括峰度、 偏度、ADCmin、ADCmax、5thADC、10thADC、50thADC、75thADC、90thADC。

1.4 淋巴結(jié)陽性排除標(biāo)準(zhǔn) （1）淋巴結(jié)最短徑>5 mm；（2）淋巴門結(jié)構(gòu)消失；（3）皮質(zhì)異常增厚或異常強(qiáng)化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。腫瘤邊界、敷霜征、瘤周水腫、早期環(huán)形強(qiáng)化組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組患者年齡、腫瘤大小及ADC直方圖各參數(shù)間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以上均行正態(tài)性分布及方差齊性檢驗(yàn)，其中符合正態(tài)性分布數(shù)值用（x±s）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入86例腫塊型病變，其中良性病變36例（乳腺纖維腺瘤23例、葉狀腫瘤5例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例、乳腺腺病5例、乳腺腺病伴纖維瘤1例）設(shè)為良性組。惡性病變50例（浸潤性導(dǎo)管癌39例、浸潤性小葉癌7例、黏液腺癌富細(xì)胞型1例、黏液腺癌少細(xì)胞型2例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例）設(shè)為惡性組。良性組患者年齡（37.2±8.37）歲，明顯小于惡性組的 （49.4±10.45）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；良性組腫瘤大小為（2.13±0.51） cm 與惡性組（2.09±0.69） cm 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組MRI特征比較見表1。兩組直方圖參數(shù)比較見表2。典型病例的乳腺M(fèi)RI圖像、病理圖片及ADC直方圖見圖1。

3 討論

表觀擴(kuò)散系數(shù) （Apparent diffusion coefficient，ADC）直方圖可以反映所選感興趣區(qū)域內(nèi)所有體素值的分布情況，并獲得ADC最小值、最大值及多個(gè)百分位數(shù)的ADC值以及直方圖分布的偏度和峰度；常規(guī)的局部ADCmean將ROI放置在腫瘤的實(shí)體區(qū)域上并避免囊變、出血或壞死區(qū)，該測(cè)量方法對(duì)于腫瘤整體的異質(zhì)性評(píng)價(jià)有一定的局限性，而直方圖可彌補(bǔ)這一缺陷并提供更多信息，可減少取樣偏差的影響，提高測(cè)量的重復(fù)性及準(zhǔn)確性。表觀擴(kuò)散系數(shù)直方圖已經(jīng)用于乳腺良惡性病變的鑒別、乳腺癌分子亞型的鑒別及乳腺癌預(yù)后因素的研究［3-6］。

ADC值受多種因素的影響，與腫瘤細(xì)胞的密度、細(xì)胞外間隙容積等因素有關(guān)。惡性組較良性組腫瘤細(xì)胞密度增高，細(xì)胞外間隙容積縮小，水分子擴(kuò)散受限更明顯，ADC值更低，與文獻(xiàn)報(bào)道［7］相一致。

表1 乳腺良惡性病變MRI特征比較

表2 乳腺良惡性病變ADC直方圖參數(shù)

圖1 患者M(jìn)RI征象及ADC直方圖所示

腫瘤大小為乳腺癌重要的預(yù)后因素，該研究中顯示腫瘤大小對(duì)判斷淋巴結(jié)陰性腫塊型病變良惡性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與未將淋巴結(jié)陽性病變納入統(tǒng)計(jì)有關(guān)，通常淋巴結(jié)陽性者較大。該研究顯示惡性組病例年齡明顯大于良性組，與文獻(xiàn)報(bào)道［8］相一致，可能與體內(nèi)雌、孕激素水平及更年期肥胖有關(guān)［9］。敷霜征，增強(qiáng)早期病灶邊緣銳利，隨后病灶外圍逐漸變得模糊，常與病灶周圍炎性反應(yīng)及新生血管形成有關(guān)。腫瘤邊界不清晰病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿間質(zhì)浸潤性生長或周圍纖維組織增生牽拉。該研究顯示，惡性腫瘤較良性腫瘤邊界不清晰，提示惡性腫瘤沿周圍間質(zhì)浸潤性生長或腫瘤周圍纖維組織增生較良性病變更明顯。程流泉等認(rèn)為［10］，環(huán)形強(qiáng)化對(duì)惡性病灶的陽性預(yù)測(cè)值較高。惡性病變較良性病變出現(xiàn)早期環(huán)形強(qiáng)化概率增加，可能與惡性腫瘤周圍新生血管較良性病變明顯增多有關(guān)，病變?cè)缙诔１憩F(xiàn)為腫瘤邊緣較內(nèi)部強(qiáng)化明顯征象。惡性病變瘤周水腫出現(xiàn)概率明顯大于良性病變，可能與腫瘤新生血管的形成或腫瘤細(xì)胞浸潤間質(zhì)有關(guān)，為惡性腫瘤預(yù)后不良及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素［11］。

該研究病例數(shù)量較少，未能對(duì)良性病變進(jìn)行單獨(dú)分析，且未將非腫塊強(qiáng)化病灶列入此次研究，研究結(jié)果可能有一定的偏差，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步完善研究。