安文慧， 楊 婧， 何旭昶， 任蓓蓓， 楊秋瑾， 鄭 杰

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.消化內(nèi)科； b.肝膽外科， 昆明 650000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常見的急腹癥之一，大多數(shù)AP患者病情輕，預(yù)后好，但仍有少部分患者發(fā)展成為重癥胰腺炎，病死率高達(dá)30%[1]。高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP)是AP的第三大常見病因[2]，然而近年來，隨著生活水平的提高，HLAP發(fā)病率越來越高，一項(xiàng)Meta分析[3]顯示，HLAP已經(jīng)超過酒精性胰腺炎成為AP的第二大常見病因。目前，臨床上對(duì)HLAP的評(píng)估指標(biāo)較為單一，血脂檢測(cè)中其他重要指標(biāo)較少被提及。本研究旨在探討HLAP脂代謝譜的相關(guān)特點(diǎn)，為HLAP的臨床診治提供進(jìn)一步指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年9月-2019年9月本院收治且病例資料完整的AP患者，根據(jù)病因分為高脂血癥組(HLAP組)和非高脂血癥組(NOHLAP組)。納入標(biāo)準(zhǔn):AP的診斷需符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[4]，HLAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)除了符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還需滿足：TG≥11.3 mmol/L,或5.65 mmol/L≤TG<11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀并排除其他病因。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性胰腺炎急性發(fā)作或復(fù)發(fā); (2)未成年、妊娠、哺乳期、創(chuàng)傷、資料不完全患者;(3)伴有惡性腫瘤，慢性肝、腎、心臟衰竭；(4)起病至入院超過72 h、已在外院接受治療者。本研究通過昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：審-PJ-2019-66)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 患者入院后48 h內(nèi)采取靜脈血液標(biāo)本送檢，收集患者臨床資料，包括一般資料：性別、年齡、BMI、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、此次是否復(fù)發(fā)及死亡；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：hs-CRP、PCT、IL-6、WBC、中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞分布寬度、平均血小板體積、中性粒/淋巴細(xì)胞、淋巴/單核細(xì)胞、血小板/淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞分布寬度/血小板、血小板、紅細(xì)胞壓積、D二聚體、PT、活化部分凝血活酶時(shí)間、INR、空腹血糖、乳酸脘氫酶(LDH)、尿素、肌酐、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、非高密度脂蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、血鈣；合并癥：出血壞死、感染、脂肪肝、糖尿病、高血壓、胰腺假性囊腫、重癥數(shù)；嚴(yán)重程度評(píng)分：MEWS評(píng)分、BISAP評(píng)分、SIRS評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 138例AP患者年齡18～95歲,平均(46.4±14.7)歲。HLAP組61例，其中男37例，年齡18～59歲，平均(39.11±9.17)歲，BMI 17.13～35.08 kg/m2，平均(26.54±3.74)kg/m2；NOHLAP組77例，其中男45例，年齡19～95歲，平均(52.22±16.69)歲，BMI 16.94～36.05 kg/m2，平均(23.86±3.69) kg/m2。2組患者的年齡，BMI，合并感染、脂肪肝、糖尿病，hs-CRP，WBC，中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，D二聚體，空腹血糖，尿酸，總膽固醇，甘油三酯，LDL-C，非高密度脂蛋白，載脂蛋白B，SIRS評(píng)分，MEWS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。2組患者基線資料見表1。

2.2 HLAP脂代謝指標(biāo)的單因素與多因素分析 脂代謝指標(biāo)作為自變量，是否為HLAP為因變量，進(jìn)行單因素分析，根據(jù)單因素分析的比值比(OR)及95%CI選取總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、非高密度脂蛋白、載脂蛋白B共5項(xiàng)納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果篩選出甘油三酯、非高密度脂蛋白為HLAP的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)(P值均<0.05)(表2)。

2.3 非高密度脂蛋白和甘油三酯對(duì)HLAP預(yù)測(cè)能力的比較 非高密度脂蛋白(AUC=0.951，靈敏度=100%，特異度=88.31%，95%CI：0.901～0.981，SE=0.020，Youden指數(shù)=0.883)和甘油三酯(AUC=0.940，靈敏度=95.08%，特異度=81.82%，95%CI：0.887～0.974，SE=0.018，Youden指數(shù)=0.769)診斷能力均較高。Z檢驗(yàn)比較兩項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)能力，發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)指標(biāo)診斷價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.634，P>0.05)。計(jì)算非高密度脂蛋白的診斷閾值(cut-off值)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)非高密度脂蛋白>4.55 mmo/L時(shí)診斷價(jià)值最高(圖1、2)。

表1 2組患者臨床資料比較

表2 HLAP的單因素和多因素分析

圖1非高密度脂蛋白、甘油三酯對(duì)HLAP預(yù)測(cè)的ROC曲線

圖2 2組非高密度脂蛋白約登圖比較分析

3 討論

HLAP的發(fā)生與血清甘油三酯值密切相關(guān)，因此HLAP又被稱作高甘油三酯血癥性胰腺炎[5]。近年來，HLAP的發(fā)病率逐漸升高，發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究[6]提出可能甘油三酯分解致游離脂肪酸增多引起胰腺自身細(xì)胞毒性作用、微循環(huán)障礙、鈣超載、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、基因突變、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子損傷等。除了甘油三酯對(duì)HLAP的影響外，脂質(zhì)譜中其他指標(biāo)對(duì)HLAP的影響也值得進(jìn)一步探討，了解不同基礎(chǔ)脂質(zhì)水平的差異可能對(duì)HLAP的治療有一定的指導(dǎo)作用。本研究對(duì)HLAP的脂代謝譜進(jìn)行了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)HLAP除了甘油三酯明顯升高以外，脂質(zhì)譜中的總膽固醇、LDL-C、非高密度脂蛋白、載脂蛋白B均顯著升高(P值均<0.05)，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)甘油三酯、非高密度脂蛋白為HLAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

LDL-C是臨床上公認(rèn)的心血管疾病的危險(xiǎn)因素，根據(jù)血脂異常指導(dǎo)原則作為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的主要治療目標(biāo)，非高密度脂蛋白是指除高密度脂蛋白以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，除LDL-C外，還包括VLDL-C和殘余脂蛋白中的膽固醇[7]。因此非高密度脂蛋白的優(yōu)點(diǎn)在于它可以測(cè)量血脂中所有膽固醇總量來量化疾病的危險(xiǎn)性[8]。有研究[9]提出非高密度脂蛋白比LDL-C更簡(jiǎn)單、方便，甚至是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的血脂指標(biāo)，但這一點(diǎn)沒有得到廣泛的認(rèn)可，因此目前臨床使用頻率較低。本研究通過ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)甘油三酯(AUC=0.940)、非高密度脂蛋白(AUC=0.951)對(duì)HLAP均有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，非高密度脂蛋白對(duì)HLAP的影響也應(yīng)當(dāng)引起重視。ROC曲線對(duì)比分析提示，甘油三酯和非高密度脂蛋白對(duì)HLAP診斷價(jià)值相當(dāng)，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，因此，臨床上診斷HLAP時(shí)，除了考慮甘油三酯外，非高密度脂蛋白也可作為參考的指標(biāo)納入評(píng)估范疇。

HLAP的復(fù)發(fā)與患者自身飲食或服用降脂藥物的依從性有很大關(guān)系。目前臨床上對(duì)HLAP的治療除了常規(guī)的胰腺炎對(duì)癥治療外，還包括針對(duì)性的降甘油三酯治療，最理想的狀態(tài)是將甘油三酯降至5.65 mmol/l以下[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，非高密度脂蛋白對(duì)HLAP的影響也不容忽視，因此，在降脂方案中考慮同步對(duì)非高密度脂蛋白進(jìn)行控制是有必要的。然而，目前臨床藥物試驗(yàn)還未研究出針對(duì)降非高密度脂蛋白的藥物。有研究[11]認(rèn)為，他汀類藥物、依折麥布和PCSK9抑制劑表現(xiàn)出了較好的效果，但是目前藥物的選擇仍無一致的說法，因此，降脂方案的選擇、是否聯(lián)合用藥來達(dá)到深度降脂、非高密度脂蛋白降至多少仍值得進(jìn)一步探討。本研究顯示，HLAP患者發(fā)病較年輕，男性居多，好發(fā)于代謝綜合征人群，且炎癥反應(yīng)較重，與既往大部分研究[12-14]結(jié)果一致。因此針對(duì)目前好發(fā)人群進(jìn)行科普教育，限制高脂飲食和改變生活模式才是避免發(fā)生HLAP的長(zhǎng)期措施。

本研究從一定程度上說明了非高密度脂蛋白與HLAP的相關(guān)性，但仍存在一些不足。本項(xiàng)研究為單中心研究，且納入患者數(shù)量較少, 缺乏基礎(chǔ)研究的支持，無法進(jìn)一步對(duì)非高密度脂蛋白的水平進(jìn)行分層研究。本文屬于回顧性研究，因此難免會(huì)有很多不可控因素，且目前臨床上對(duì)非高密度脂蛋白與HLAP的相關(guān)性研究也較少，因此，仍進(jìn)一步需要大樣本、多中心的前瞻性臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究來進(jìn)一步完善。