謝倩倩 張?jiān)伱? 宋凌霞

[摘要] 目的 探討基于行為改變輪（BCW）理論的早期康復(fù)鍛煉對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果影響。 方法 選擇2018年3月～2019年2月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例。對(duì)照組行關(guān)節(jié)外科常規(guī)康復(fù)鍛煉，試驗(yàn)組在常規(guī)鍛煉的基礎(chǔ)上實(shí)施基于BCW模型的早期康復(fù)鍛煉干預(yù)措施。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后1個(gè)月的Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組術(shù)后1 d與術(shù)后5 d早期康復(fù)鍛煉的依從率組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）;術(shù)后1、5 d早期康復(fù)鍛煉的依從率試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 基于BCW理論的早期康復(fù)鍛煉可提高老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的鍛煉依從性，降低其并發(fā)癥發(fā)生率，并促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);BCW理論;早期康復(fù)鍛煉;依從性;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（a）-0181-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of early rehabilitation exercise based on behavior change wheel （BCW） theory on the rehabilitation effect of elderly patients after total hip replacement. Methods From March 2018 to February 2019， a total of 86 elderly patients underwent total hip replacement in the Department of Joint Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University were selected， the patients were divided into experimental group and control group by random number table method， 43 cases in group. The control group received routine rehabilitation exercise in joint surgery. On the basis of routine exercise， the experimental group implemented early rehabilitation exercise intervention measures based on BCW model. Results Both groups had higher Harris function scores 1 month after surgery than before surgery， and the Harris functional score of the experimental group was higher than that of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no significant differences between the two groups in the compliance rate of early rehabilitation exercise 1 and 5 days after surgery （all P > 0.05）. The compliance rate of early rehabilitation exercise 1 and 5 days after surgery were higher in the experimental group than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early rehabilitation exercise based on BCW theory can improve the exercise compliance of elderly patients after total hip replacement， reduce the incidence of complications， and promote the recovery of hip function.

[Key words] Total hip replacement; Behavior change wheel theory; Early rehabilitation exercise; Compliance; Complications

全球每年老年髖部發(fā)病為0.2～3.8/1000人[1]，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）作為治療老年髖部疾病的主要手段，最終目的是改善患者生存質(zhì)量。無論何種術(shù)式、假體類型，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉將最大程度地促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2-3]。但老年患者常因手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛、認(rèn)知不足等原因影響早期康復(fù)鍛煉[2，4-5]，術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[6-10]。因此，對(duì)老年THA患者采取個(gè)性化的信息教育，結(jié)合自身能力，強(qiáng)化動(dòng)機(jī)，使其認(rèn)識(shí)到早期康復(fù)鍛煉的重要性。但現(xiàn)存的健康行為理論尚未對(duì)健康行為改變的具體干預(yù)方法進(jìn)行明確的描述。Michie等[11]提出的行為改變輪（behavior change wheel，BCW）理論以能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)為基礎(chǔ)，通過教育、激勵(lì)、建模、環(huán)境重建等方法提高患者的認(rèn)知水平，進(jìn)而改變行為，促進(jìn)健康。為此，本研究擬對(duì)老年THA患者實(shí)施基于BCW理論的早期康復(fù)鍛煉，并探討其對(duì)老年患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年3月～2019年2月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）關(guān)節(jié)外科，住院行初次THA的老年患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為≥60歲，認(rèn)知能力正常，意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2年內(nèi)有對(duì)側(cè)THA的患者;②合并凝血功能異常、心肺功能不全等可能會(huì)影響凝血功能疾病者;③有精神方面疾病病史者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①自動(dòng)退出試驗(yàn);②試驗(yàn)過程中無法繼續(xù)觀察者。86例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各43例，其中男49例，女37例。對(duì)照組男24例，女19例，年齡60～86歲，平均（73.8±4.64）歲;觀察組男25例，女18例，年齡60～87歲，平均（74.1±4.52）歲，兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)的審批同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康宣教，并告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)。術(shù)后當(dāng)日：雙下肢呈外展中立位，兩腿間墊T形枕，穿丁字鞋。術(shù)后第1天至出院前，指導(dǎo)患者循序漸行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮、直腿抬高等常規(guī)鍛煉。出院時(shí)告知患者3個(gè)月內(nèi)勿交叉盤腿、屈髖穿鞋襪、坐矮板凳、負(fù)重物、翹二郎腿及彎腰拾東西。

1.2.2 試驗(yàn)組? 制訂干預(yù)措施，由1名關(guān)節(jié)外科醫(yī)生、2名關(guān)節(jié)外科?？谱o(hù)士（均具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)并取得護(hù)師職稱）、1名康復(fù)治療師組成干預(yù)小組?；颊呷朐汉?，除常規(guī)康復(fù)護(hù)理外，從教育、說服、激勵(lì)、強(qiáng)制、培訓(xùn)、環(huán)境重建、建模7個(gè)方面制訂BCW理論的早期康復(fù)鍛煉。具體干預(yù)措施：①手術(shù)確認(rèn)時(shí)（環(huán)境重建），發(fā)放《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者健康教育需求調(diào)查表》[12]，了解患者心理狀態(tài)和健康需求。②手術(shù)確認(rèn)后至術(shù)前（教育、培訓(xùn)、說服、實(shí)現(xiàn)），a.舉辦全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)知識(shí)講座：內(nèi)容包括疾病知識(shí)、手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等。b.播放功能康復(fù)鍛煉視頻：包括踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮、直腿抬高等。c.說服會(huì)使用手機(jī)的患者及其家屬關(guān)注關(guān)節(jié)外科微信公眾號(hào)，不能使用手機(jī)的患者發(fā)放康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)。③術(shù)后第1天（教育），一對(duì)一的疼痛教育：使患者意識(shí)到術(shù)后的疼痛不可避免，掌握正確管理疼痛的辦法（如藥物止痛，音樂療法等）。④術(shù)后第2天至出院前（激勵(lì)、建模、強(qiáng)制），a.鼓勵(lì)患者提出早期康復(fù)鍛煉過程中遇到的問題，并耐心解答。對(duì)患者堅(jiān)持的鍛煉給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)。b.列舉以往成功的例子激勵(lì)患者，自身也可以成為榜樣。c.家屬督促幫助患者完成每日的鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①采用Harris評(píng)分來判斷患者術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日?；顒?dòng)的等髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況[13]，總分100分，其中>90分為優(yōu)、80～90分為良、70～79分為中、<70分為差;②術(shù)后1、5 d采用髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)鍛煉“依從性評(píng)定”標(biāo)準(zhǔn)[14]，共有完全依從、部分依從、不依從3個(gè)等級(jí)，最終從依從率[依從率=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%]來評(píng)定患者早期康復(fù)鍛煉依從性;③出院前1 d統(tǒng)計(jì)兩組患者下肢深靜脈血栓、壓瘡等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Harris評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組患者術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1、5 d早期康復(fù)鍛煉依從性比較

兩組患者術(shù)后1 d與術(shù)后5 d早期康復(fù)鍛煉的依從率組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）;術(shù)后1、5 d試驗(yàn)組早期康復(fù)鍛煉的依從率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 基于BCW理論的早期康復(fù)鍛煉能促進(jìn)THA老年患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

近年來，隨著加速康復(fù)理念的興起，早期康復(fù)鍛煉已在臨床中廣泛應(yīng)用，《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)--圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[15]中就推薦手術(shù)當(dāng)日即可早期功能鍛煉。研究顯示[16]，關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉能有效預(yù)防和減少廢用性肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。然而，THA術(shù)后的老年患者普遍對(duì)早期康復(fù)鍛煉重要性認(rèn)知不足[17]，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的康復(fù)效果。本研究中兩組患者術(shù)后1個(gè)月Harris功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者術(shù)后1個(gè)月Harris功能評(píng)分均高于術(shù)前（P < 0.05）。該結(jié)果提示，兩組患者術(shù)后1個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前有明顯提升，人工假體替換從根本上解決病損關(guān)節(jié)的功能障礙;同時(shí)基于BCW理論的早期康復(fù)鍛煉能有效促進(jìn)THA老年患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。該方法根據(jù)老年患者的個(gè)體需求，進(jìn)行情感支持，借助教育、培訓(xùn)的方式開展針對(duì)性的健康信息指導(dǎo)，彌補(bǔ)了個(gè)體認(rèn)知不足、自我效能低對(duì)患者康復(fù)鍛煉造成的負(fù)性影響。這與何云月[18]的研究一致。通過激勵(lì)、榜樣建模的方法，增強(qiáng)老年患者的記憶力和接受能力，不斷提高鍛煉動(dòng)機(jī)及意志力，引導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉，避免走流程化步驟的常規(guī)康復(fù)護(hù)理。并聯(lián)合家屬的監(jiān)督，保證下肢肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及步態(tài)等鍛煉的完成，最終促進(jìn)了患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.2 基于BCW理論的早期康復(fù)鍛煉能有效提高THA老年患者術(shù)后鍛煉依從性

依從性是指患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)健康促進(jìn)行為指導(dǎo)的遵守程度[19]，良好的依從性是保證患者治療效果、術(shù)后功能恢復(fù)與預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[20-21]。研究[22]顯示，在無任何干預(yù)措施的情況下，THA術(shù)后患者康復(fù)鍛煉的完全依從率僅為30%。根據(jù)類似研究報(bào)道[20]，將時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)置為術(shù)后1、5 d對(duì)依從率進(jìn)行觀察。本研究中住院期間兩組患者術(shù)后1、5 d康復(fù)鍛煉依從性比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后1、5 d早期康復(fù)鍛煉依從率高于術(shù)后1 d（P < 0.05）;對(duì)照組術(shù)后5 d早期康復(fù)鍛煉依從率低于術(shù)后1 d（P < 0.05）。該結(jié)果提示，在術(shù)后不強(qiáng)化早期康復(fù)鍛煉的條件下，對(duì)照組依從性有下降趨勢(shì)，基于BCW理論的早期康復(fù)鍛煉能有效提高THA老年患者術(shù)后鍛煉依從性。而相關(guān)文獻(xiàn)[17]報(bào)道：疼痛、康復(fù)認(rèn)知程度、自我效能等是影響術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性的主要因素。能力、動(dòng)機(jī)、機(jī)會(huì)（信息環(huán)境）是行為產(chǎn)生的三大來源[11]，基于BCW理論的護(hù)理干預(yù)措施借助教育、培訓(xùn)、強(qiáng)制、環(huán)境重建的方式為THA老年患者提供早期康復(fù)鍛煉功能的指導(dǎo)，不斷激發(fā)患者康復(fù)鍛煉的動(dòng)機(jī)，提高患者功能鍛煉的認(rèn)知水平，進(jìn)而促進(jìn)患者自主參與早期康復(fù)鍛煉。通過建模（確認(rèn)自身能成為他人的榜樣）的方法增強(qiáng)患者的自我效能感，鼓勵(lì)患者提出在鍛煉過程中的疑問，并由康復(fù)治療師及時(shí)解答。同時(shí)開展針對(duì)性的疼痛教育，通過超前鎮(zhèn)痛、藥物止痛、音樂療法、冥想、轉(zhuǎn)移注意等多種形式的鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛，避免患者因恐懼疼痛而引發(fā)不依從行為。

3.3 基于BCW理論的早期康復(fù)鍛煉能降低THA老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

THA術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%[23]，其中下肢深靜脈血栓（DVT）在臨床最為常見。早期、及時(shí)、適度的康復(fù)鍛煉可有效預(yù)防和減少THA患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[24-25]。而THA老年患者由于擔(dān)心術(shù)后疼痛、出血等原因，導(dǎo)致術(shù)后肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)量減少，血液常處于相對(duì)滯緩的狀態(tài)，易出現(xiàn)DVT、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥[10，22，26]。試驗(yàn)組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），僅出現(xiàn)2例壓瘡，1例下肢深靜脈血栓。由此可見，提高患者的認(rèn)知水平，激發(fā)起鍛煉動(dòng)機(jī)可較好地促進(jìn)老年患者完成高質(zhì)量的踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、坐位及站立訓(xùn)練等，在小腿肌泵的作用下促進(jìn)下肢的股靜脈的血流速度，縮短臥床時(shí)間，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，基于BCW理論模型的早期康復(fù)鍛煉可較好地提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者早期康復(fù)鍛煉依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，從而提高其術(shù)后生存質(zhì)量，可在臨床推廣應(yīng)用。

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