黎彥麟 劉璐佳 田苗

[摘要] 糖耐量減低（IGT）是糖尿病的前期階段，若不及時治療，隨著時間的延長會增加2型糖尿病的發(fā)生率，亦會增加發(fā)生心血管疾病的風險。然而IGT階段具有高度的可逆性，若能積極干預可有效預防其發(fā)展為糖尿病。張福利教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，認為IGT在中醫(yī)屬三焦病范疇，主張IGT存在以“三焦失運”為本、“痰濕瘀熱”為標的病機特點，創(chuàng)新性地提出在三焦氣化理論的指導下以分消走泄法為治療原則，遣方用藥以溫膽湯為核心，進行加減化裁，創(chuàng)立化瘀溫膽湯，奏疏利三焦，濕熱、氣血同治之功，標本兼顧，療效極佳，并附醫(yī)案印證，為IGT的治療提供了新的思路。

[關鍵詞] 糖耐量減低;三焦氣化;分消走泄法;化瘀溫膽湯;驗案

[中圖分類號] R246.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0139-04

[Abstract] Impaired glucose tolerance （IGT） is the early stage of diabetes. At this stage， if not treated in time， the incidence of type 2 diabetes will increase with time， and it will also increase the risk of cardiovascular disease. However， this stage is highly reversible， so active intervention can effectively prevent the development of diabetes mellitus. According to professor Zhang Fuli′s many years of clinical experience， IGT belongs to the category of triple energizer disease in traditional Chinese medicine. Professor Zhang claimes that IGT is characterized by pathogenesis based on the “l(fā)oss of sanjiao” and “phlegm dampness and blood stasis heat”. Based on this innovative proposal， under the guidance of the theory of triple energizer gasification， the treatment principle is the method of separation， elimination and drainage. And with Wendan Decoction as the core， to add and subtract. Then create the Huayu Wendan Decoction. It has the effect of dispersing and benefiting sanjiao， treating both dampness and heat qi and blood， taking into account both the specimen and the specimen， with excellent curative effect. In addition， the medical record is attached in the article， which provides a new idea for the treatment of impaired glucose tolerance.

[Key words] Impaired glucose tolerance; Triple energizer gasification; Separate elimination and discharge method; Huayu Wendan Decoction; Proven cases

糖耐量減低（IGT）又稱無癥狀性糖尿病、隱性糖尿病，是指血糖介于正常穩(wěn)態(tài)血糖和糖尿病高血糖之間代謝異常狀態(tài)，是糖尿病前期階段[1-2]，亦屬心血管疾病的危險因素之一[3]。其診斷標準為空腹血糖 <5.6 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗餐后2 h血糖為7.8～11.1 mmol/L[4]。目前，我國糖尿病前期的患病率逐年升高，已高達35.7%[5]，其中90%以上患者都會進展為糖尿病[6]，而一旦確診為糖尿病，將會對患者的工作、生活產(chǎn)生嚴重影響[7]。然而IGT階段具有高度的可逆性，若在此階段即給予積極有效的干預治療，則有可能將患者的糖耐量逆轉(zhuǎn)為正常[8]。因此，從整體把握IGT的病機，尋找更為有效治療IGT的方法，成為當今預防糖尿病發(fā)生亟待解決的重要問題。

IGT屬于祖國醫(yī)學“脾癉”范疇[9]，其描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》卷十三第四十七《奇病論篇》中，“夫五味入于口，藏于胃，脾為之行其清氣，液在脾，令人口甘，此肥羹之所致也。此人必數(shù)食甘美而多肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為消渴”[10]，提出脾癉多因肆食肥甘厚膩，中焦內(nèi)蘊濕熱，升降之機有窒，津液代謝失衡而發(fā)生，是消渴病的前期征兆。近年來中醫(yī)學關于IGT的病機假說逐漸增多，亦有多項研究證實[11-14]，中醫(yī)藥在“脾癉”的治療上療效滿意、優(yōu)勢明顯。張福利教授為省級重點學科學術帶頭人，黑龍江省名中醫(yī)，博士研究生導師，從事溫病學理法方藥的臨床、教學及實驗研究30余年，擅長運用中醫(yī)經(jīng)典理論防治代謝性疾病及各種外感、內(nèi)傷疑難雜病，對于本病的治療，張福利教授結合多年臨證經(jīng)驗，主張在三焦氣化理論的指導下治療本病。張教授認為，三焦氣化理論是中醫(yī)學對機體整個代謝功能的高度概括，以三焦統(tǒng)領臟腑、協(xié)調(diào)體內(nèi)精、氣、津、液、血的代謝平衡，是中醫(yī)整體觀思想的具體體現(xiàn)[15]，應用到本病的治療中最為合適。基于此，本文總結張福利教授從三焦氣化論治IGT經(jīng)驗，旨在完善中醫(yī)傳統(tǒng)理論在防治IGT領域中的理論及臨床應用。

1 三焦氣化理論源流

三焦一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》[16]，《素問·金匱真言論篇》有言：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六府皆為陽?！泵鞔_三焦為中醫(yī)藏象學說中一個特有的名詞，屬六腑之一[17]。歷代醫(yī)家對關于三焦位置、形態(tài)、實質(zhì)等的認識，至今尚未達成統(tǒng)一，但對其生理功能的認識，早已達成共識，且沿用至今。早在《難經(jīng)》中就有對三焦功能的記載，即“三焦者，元氣之使別也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”，指出三焦的功能之一即是通行元氣;《素問·靈蘭秘典論》中對三焦的生理功能描述為“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，說明三焦可調(diào)控全身水液的輸布平衡;《難經(jīng)·三十一難》中論述“三焦者，水谷之道”，明確了三焦還有運行水谷，協(xié)助輸布精微的作用[18]。此外，明代醫(yī)家趙獻可認識到小便的生成和排泄過程，不僅與腎、膀胱的氣化相關，而且涉及上、中、下三焦，肺、脾、腎多臟的復雜過程，由此率先明確提出“三焦氣化”理論，用以概括三焦水液代謝的協(xié)調(diào)平衡的生理功能[19]。

三焦如網(wǎng)膜，雖分上中下三焦，各有所司，然溯其根本，實為一焦，是元氣、津液、水谷的共同通道，具有統(tǒng)領五臟六腑之氣化、主導經(jīng)絡、營衛(wèi)的內(nèi)通外聯(lián)的作用，亦有完成出入升降、吐故納新的代謝功能，是生命活動之本。IGT的發(fā)生并非某一臟腑病變，而是涉及上、中、下三焦多個臟腑功能失調(diào)共同作用的結果，其病機錯綜復雜，本虛標實，非單一因素所能概括[20]。三焦氣化理論涵蓋了整體的代謝功能，與IGT復雜病機相契合，因此從中醫(yī)整體觀出發(fā)，認為IGT的發(fā)病與三焦氣化失常關系最為密切。

2 三焦氣化失司是發(fā)生IGT的病理基礎

IGT作為糖尿病的前期階段，大多數(shù)患者并沒有多飲、多食、多尿等典型的臨床表現(xiàn)，也沒有其他明顯癥狀，可以說是無證可辨階段[21]。近年來，關于IGT病機的各種探究層出不窮，多數(shù)學者認為IGT是本虛標實之病，辨證也多從臟腑和氣血津液兩個方面入手，臟腑辨證多側重于單一臟腑，或重于脾，或重于腎;氣血津液辨證大多強調(diào)氣虛、陰虛，兩虛為本，血瘀、痰濁，再或痰瘀互結為標[22]。這些經(jīng)典理論長期以來為臨床醫(yī)家所采納，并在此基礎上確立了相應的治法。但人體作為一個有機整體，處于IGT階段時，不可能只出現(xiàn)某個臟器或系統(tǒng)功能受累，而其他環(huán)節(jié)功能正常的情況。無論是“從脾論治”“從腎論治”，從“痰”“瘀”論治，都是側重于某一發(fā)病環(huán)節(jié)論治，無法對其整體病機進行概括。針對此現(xiàn)狀，張福利教授臨證不斷摸索，并認識到三焦氣化失常是導致IGT發(fā)生的關鍵，這與部分醫(yī)家的想法一致[23]。張福利教授強調(diào)，三焦氣化涉及多個臟器的復雜過程，呼吸升降、水谷往來、津液環(huán)流，皆待此以通達。三焦氣化功能正常，氣血津液化生有源、氣機升降有序，則陰平陽秘。但若任何一臟腑氣化功能發(fā)生異常，則三焦氣化功能失常，氣血津液化生及輸布障礙，痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物也隨之產(chǎn)生。

通過長期對IGT病機的分析和研究，我們認為飽食無度、偏嗜煙酒、膏粱厚味等不良生活習慣是很多“現(xiàn)代生活方式病”聚集發(fā)病的根源。飲食不節(jié)，胃雖交納而脾不運化，脾胃功能失調(diào)導致水谷精微運化布散紊亂，三焦功能失司，水液代謝失常，氣機不暢，濁氣壅滯而生濕濁、痰濕，彌漫三焦，阻礙氣化，是形成IGT的主要病理基礎;久坐不動，氣機郁滯不暢，氣血津液紊亂;憂思煩勞過度，肝郁犯脾，而致脾失健運，濕濁內(nèi)困。綜上，諸因或獨或合，致使三焦水道不通，津液代謝紊亂，水濕不化，氣津不布，停聚為痰，痰濕瘀濁蘊蒸日久而成濕熱瘀熱，繼而形成IGT“三焦失運”為本、“痰濕瘀熱”為標的病機。

3 分消走泄三焦法治療IGT

張福利教授臨證認為三焦氣化失司貫穿于IGT發(fā)生和發(fā)展的始終，是IGT發(fā)生的關鍵，提出調(diào)節(jié)三焦樞機論治IGT，可謂駕簡馭繁。故在IGT的治療上，以三焦氣化理論為依據(jù)，緊扣IGT“三焦失運”為本、“痰濕瘀熱”為標的病機特點，以分消走泄三焦?jié)駸?、通利三焦為治療原則。

“分消走泄”法是清代名醫(yī)葉天士首次提出，他在《溫熱論》中明確論述：“氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或溫膽湯之走泄?！盵24]所謂“分消”當以杏仁、厚樸、茯苓之類宣氣化濕之品為首選，開上、宣中、滲下，宣展氣機，因勢利導三焦?jié)駸?，使三焦?jié)駸岱值蓝?葉天士又舉溫膽湯釋“走泄”，旨在用有流動不居之性的藥物，使?jié)駸岵⌒巴庑?。葉天士提出的分消走泄法即是用宣氣化濕之品以宣展氣機，疏利三焦，泄化三焦邪熱痰濕。后代醫(yī)家吳鞠通、王孟英等在此基礎上，又多有發(fā)揚，靈活應用于濕熱病機為主導的多種病證[25]。

導師張福利教授基于IGT“三焦失運”為本、“痰濕瘀熱”為標的病機特點，在“分消走泄”法指導下，遵葉天士“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡”之旨[26]，運用獨到的濕熱同治，氣血同調(diào)的復合治法，選擇“分消走泄”法代表方溫膽湯為主方，在其核心藥物基礎上進行加減，創(chuàng)立化瘀溫膽湯。其藥物組成包括法半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、黃芩、葛根、三七、酒芍、生姜、大棗、甘草。且張福利教授已開展相關理論、臨床及實驗研究，從多角度證實了本方的有效性[27-30]。細審此方，方中半夏、陳皮、枳實合用，辛開苦降，調(diào)暢氣機，行氣化痰，亦可增進苦寒之竹茹清化熱痰之功。茯苓在方中淡滲利濕，利尿逐邪，更是治痰主藥之一，與甘草合用，健脾以升清，與陳皮、茯苓一起，提高運化水谷之力，增強氣化功能，去除體內(nèi)痰濕之邪。在此基礎上加黃芩，清熱燥濕，尤以清郁熱力強，與半夏、枳實、竹茹相配，調(diào)理氣機，增加清熱化濕之效。此外，葛根性甘涼，于清熱之中，可鼓舞脾胃清陽之氣上升，升清化濁，滋陰生津，利于氣化。三七止血作用強，且有補虛作用，被稱為“止血圣藥”，而用于本方可謂點睛之筆，取其入血分以化瘀除血熱的作用。酒芍善通血脈，與甘草配伍，酸甘化陰，化生津血，亦可制約溫燥，防營虧火旺?？v觀全方，諸藥配伍，溫清、苦辛并用，升降相宜，氣機調(diào)達，共奏通利三焦之功。如此，應用此方疏利三焦，氣血同調(diào)，標本兼顧治療IGT，甚為合宜，臨床療效顯著。

4 臨床驗案

患者，男，46歲，身高178 cm，體重90 kg，2018年3月6日初診，就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院內(nèi)科門診。主訴：長期飲酒應酬，4個月前體檢發(fā)現(xiàn)血脂高，空腹血糖5.9 mmol/L，餐后2 h血糖10 mmol/L左右，無其他不適。舌質(zhì)略紅，舌苔白膩，脈沉。中醫(yī)診斷：脾癉;西醫(yī)診斷：IGT。治療給予化瘀溫膽湯內(nèi)服，處方：法半夏10 g、竹茹10 g、枳實10 g、陳皮15 g、茯苓15 g、葛根15 g、三七15 g、酒芍15 g、黃芩10 g、生姜5 g、大棗15 g、甘草15 g。20劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診（2018年3月26日）：服藥20 d后空腹血糖5 mmol/L，餐后2 h血糖6 mmol/L，服藥期間體重下降8.5 kg，舌質(zhì)略紅，舌苔略膩，脈沉轉(zhuǎn)有力。囑患者原方減量服用20劑（2日1劑）。停藥至今，電話隨訪，未再復發(fā)。

按：患者空腹血糖5.9 mmol/L，餐后2 h血糖10 mmol/L左右，診斷為IGT（脾癉）?；颊咂剿仫嬀?，坐多動少，體型偏胖，舌苔白膩，屬濕熱困阻三焦，郁遏氣機之證。根據(jù)患者病情，導師從三焦論治，治療上處以化瘀溫膽湯口服，即以溫膽湯為核心，遣方立意旨在調(diào)適氣機，分消疏達三焦?jié)駸??；颊呙}沉，氣化無力，加葛根升發(fā)陽氣，增強氣化，鼓邪外出，黃芩清熱，以達濕熱同治之效，用三七、酒芍以理氣活血化瘀，氣血同治，調(diào)暢氣機，以分消走泄之法，氣血和通，促使病邪外達。此外，因濕熱性疾病每多難纏，難以速去，整勢雖挫，尚多枝節(jié)，故在癥狀消除后，頻頻煎服，才可水到渠成。

5 小結

近年來，由于人們生活水平的提高，不健康的飲食、生活習慣逐漸增多，使IGT的患病率呈顯著增長態(tài)勢。IGT階段作為預防糖尿病的重要時機，若能對患病人群進行早期積極干預，對于逆轉(zhuǎn)其高血糖狀態(tài)，降低糖尿病的發(fā)生率和減少各種并發(fā)癥都具有重要意義。然臨床所見IGT患者，大多臨床表現(xiàn)輕微，沒有明確的臨床指征，治療上常常無的放矢。本文基于三焦氣化理論探討IGT的病機特點及治療方法，總結導師經(jīng)驗，概括IGT病機總屬三焦氣化失司，治療上應把握三焦水液氣化這一樞紐，在分消走泄調(diào)暢三焦氣化功能基礎上，隨證加減，形成濕熱、氣血同治的復合治法，多靶點綜合調(diào)治IGT，臨床療效滿意，有“未病先防”和“既病防變”之效，為中醫(yī)藥防治IGT提供新的思路及理論依據(jù)。

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（收稿日期：2019-10-30? 本文編輯：李亞聰）