李竹清，李利

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，重慶 400052）

橈骨是位于前臂外側(cè)的主要的長(zhǎng)骨骨干，是人體中最容易發(fā)生骨折的部位之一，橈骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的17%。 橈骨骨折多發(fā)于遠(yuǎn)端區(qū)域，大部分為粉碎性骨折或是橫形骨折，根據(jù)骨折程度不同可采取手術(shù)及非手術(shù)治療。復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)接受手術(shù)治療，手術(shù)具有較大難度和風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后關(guān)節(jié)畸形、僵硬或腕關(guān)節(jié)能力異常等情況較為常見，會(huì)嚴(yán)重影響患者的正常生活能力[1-3]。 術(shù)后康復(fù)治療是保證患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)的關(guān)鍵， 該研究對(duì)該院2019 年2 月—2020 年2 月收治的35 例橈骨遠(yuǎn)端骨折行內(nèi)固定術(shù)治療的患者實(shí)施早期康復(fù)治療獲得了理想效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折行掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者70 例為研究對(duì)象， 入組者經(jīng)影像學(xué)檢查后判斷為復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折，符合手術(shù)指征，患者家屬均知曉研究詳情，認(rèn)同該組護(hù)理模式，共同簽署知情同意書面文件； 排除合并骨科疾病患者、臟器損傷患者、 手術(shù)禁忌患者、 精神或意識(shí)異?；颊?、無法完成隨訪患者。 按照隨機(jī)單盲法分為兩組。對(duì)照組（35 例）中男14 例，女21 例；年齡37～74 歲，平均年齡為（47.85±2.54）歲；骨折發(fā)生在左側(cè)及右側(cè)分別為19 例、16 例。 觀察組（35 例）中男15 例，女20例；年齡38～75 歲，平均年齡為（48.10±2.47）歲；骨折發(fā)生在左側(cè)及右側(cè)分別為20 例、15 例。 兩組患者一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許并備案該研究。

1.2 方法

所有患者均接受掌側(cè)鎖釘鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征及恢復(fù)情況，進(jìn)行體位、活動(dòng)、藥物及疼痛護(hù)理及指導(dǎo)； 觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，若存在異常情況則及時(shí)處理； 告知患者注意事項(xiàng)，并對(duì)患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)治療健康宣教，告知康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)功能的重要性， 提升患者依從性，告知可能存在的問題以及對(duì)應(yīng)解決辦法，提升患者康復(fù)治療信心。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)鍛煉： 術(shù)后患者病情穩(wěn)定后，由專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，要求患者掌握訓(xùn)練重點(diǎn)，以獨(dú)立鍛煉為主。

觀察組實(shí)施早期康復(fù)治療：治療開始時(shí)間為術(shù)后3 d，要求患者情況平穩(wěn)，循序漸進(jìn)完成治療，康復(fù)治療同時(shí)需要重視對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康宣教，詳細(xì)告知早期康復(fù)治療對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性，改善患者不良心理狀態(tài)，提升治療信心，幫助患者克服困難，并使其積極配合完成治療。 具體方法為：（1）術(shù)后第3 天：主要訓(xùn)練手指和肘關(guān)節(jié)能力，進(jìn)行屈伸和功能鍛煉，每日鍛煉2 次（上、下午各1 次），活動(dòng)100下/次， 時(shí)間控制在30 min， 鍛煉后進(jìn)行冰敷緩解疼痛；（2）術(shù)后第4 天：觀察并總結(jié)患者在第3 天的鍛煉效果及總體表現(xiàn)， 針對(duì)患者運(yùn)動(dòng)耐受度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度制訂后期康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃， 由康復(fù)師指導(dǎo)并協(xié)助患者完成腕關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉， 通?；顒?dòng)度完成標(biāo)準(zhǔn)為可由中立位活動(dòng)到背伸20°及掌屈20°，2 次/d， 鍛煉時(shí)間≥20 min；鍛煉后需要適當(dāng)抬高患肢，并對(duì)患處關(guān)節(jié)部位進(jìn)行冰敷，持續(xù)鍛煉3～4 d；觀察患者耐受度及治療效果，合理調(diào)整關(guān)節(jié)活動(dòng)度，通常情況下建議每日活動(dòng)度按10°遞增 （根據(jù)患者情況酌情加減）；（3）術(shù)后第7 天后根據(jù)原定計(jì)劃，持續(xù)穩(wěn)定地提升活動(dòng)幅度和鍛煉次數(shù)，每日鍛煉時(shí)間≥30 min；在康復(fù)師指導(dǎo)下完成腕關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，以患者不感覺明顯疼痛為標(biāo)準(zhǔn)；（4）術(shù)后第2 周主要鍛煉腕關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、屈伸活動(dòng)鍛煉，主要目的為糾正橈側(cè)或尺側(cè)偏斜問題，鍛煉過程中需要配合按摩及熱敷，提升患者舒適度，促進(jìn)血液循環(huán)和骨折恢復(fù)；2 周后拆線，要求患者腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈、伸能夠達(dá)到100°；（5）術(shù)后3～6 周繼續(xù)鞏固上述各項(xiàng)練習(xí)，除此之外還需要增加骨間肌力量練習(xí)， 并同時(shí)加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，練習(xí)時(shí)以患者無疼痛感為標(biāo)準(zhǔn)；（6）術(shù)后6～8 周，該階段通常情況下患者傷口已經(jīng)全部愈合，可對(duì)骨折部位應(yīng)用適當(dāng)力度進(jìn)行按摩，上述各項(xiàng)練習(xí)需要根據(jù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃保質(zhì)保量完成， 該階段可增加功能性活動(dòng)鍛煉，并主動(dòng)鍛煉腕關(guān)節(jié)能力，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度可以依照關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行鍛煉，鍛煉過程中需要密切注意患者疼痛反應(yīng)，并以此為依據(jù)合理調(diào)整松動(dòng)強(qiáng)度。

兩組患者均持續(xù)治療2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)估術(shù)后1、2、4 周的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（2）評(píng)估兩組治療后的腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分（參照Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分法完成評(píng)估），總計(jì)100 分，主要評(píng)定項(xiàng)目包括4個(gè)部分：疼痛程度、關(guān)節(jié)功能狀況、活動(dòng)程度和握力，評(píng)分越高表明腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想，具體標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)（≥90 分），良（80～89 分），尚可（65～79 分），差（≤65分）。 （3）評(píng)定患者治療后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分，使用改良Barthel 指數(shù)評(píng)定量表（MBI）評(píng)定，分值越低表明日?；顒?dòng)障礙越大，提示恢復(fù)情況越不理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料，接受χ2檢驗(yàn)；（±s）表示計(jì)量資料，接受t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

觀察組術(shù)后1、2、4 周的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（±s），°]

表1 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比[（±s），°]

組別術(shù)后1 周術(shù)后2 周 術(shù)后4 周觀察組(n=35)對(duì)照組(n=35)t 值P 值40.10±12.01 16.20±6.75 10.263 0.000 45.96±13.60 39.52±12.51 2.062 0.043 53.14±10.92 43.34±12.50 3.493 0.001

2.2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)能力評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分對(duì)比

觀察組治療后的Cooney、MBI 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)能力評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)能力評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別Cooney 評(píng)分 MBI 評(píng)分觀察組(n=35)對(duì)照組(n=35)t 值P 值97.65±8.73 80.41±3.09 11.014 0.000 57.12±8.86 40.86±6.28 8.858 0.000

3 討 論

現(xiàn)階段橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床發(fā)病率較高，老年人為高發(fā)人群。 復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折通常會(huì)采用手術(shù)治療，但骨折復(fù)位后再丟失較為常見，會(huì)影響腕關(guān)節(jié)功能[4-5]。手術(shù)后患者手腕部位痛感較為明顯，因此不敢進(jìn)行活動(dòng)，這樣會(huì)影響腕關(guān)節(jié)恢復(fù)速度并影響其生活自理能力。現(xiàn)階段臨床對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療后可獲得理想的復(fù)位效果。但術(shù)后需采取有效的康復(fù)工作鞏固治療效果，促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)能力和活動(dòng)度盡快恢復(fù)正常[6]。 骨折術(shù)后進(jìn)行固定的主要目的是促進(jìn)骨折愈合，但外固定會(huì)導(dǎo)致肢體組織發(fā)生失用性變化，如組織腫脹、肌肉萎縮、瘢痕粘連、關(guān)節(jié)粘連攣縮、骨質(zhì)疏松等，容易誘發(fā)功能障礙。目前臨床積極利用內(nèi)固定替代外固定， 同時(shí)實(shí)施科學(xué)、有效的早期康復(fù)治療方案，以促進(jìn)患者盡快恢復(fù)肢體功能?，F(xiàn)階段臨床提出骨折后應(yīng)盡早開展康復(fù)治療，相關(guān)研究結(jié)論證實(shí)，早期進(jìn)行康復(fù)治療有助于防止肌肉發(fā)生廢用性萎縮，通過肌力訓(xùn)練能夠避免肌力下降，避免關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶發(fā)生攣縮，或關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生粘連，有助于最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度；通過運(yùn)動(dòng)療法或輔助進(jìn)行理療可以幫助骨折早期愈合； 另外，早期康復(fù)治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如呼吸道、泌尿系感染、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的壓瘡及下肢深靜脈血栓等， 獲得較為理想的康復(fù)治療效果，使患者盡快恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常活動(dòng)能力[7]。

該研究中觀察組實(shí)施早期康復(fù)治療， 術(shù)后第3天待患者情況平穩(wěn)后逐步開展關(guān)節(jié)活動(dòng)、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)， 根據(jù)患者情況制訂個(gè)性化康復(fù)治療方案，逐步加大活動(dòng)度和鍛煉強(qiáng)度，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后1、2、4 周的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及治療后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)能力評(píng)分、 日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 江莉萍[8]研究結(jié)果顯示，早期康復(fù)治療組腕關(guān)節(jié)背伸和屈曲活動(dòng)度均大于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組，MBI 和Conney 評(píng)分均高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 和該文研究結(jié)論基本一致。上述表明術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)治療可獲得確切效果，有助于盡快恢復(fù)患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肢體功能，盡快恢復(fù)其獨(dú)立生活能力。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療后早期開展康復(fù)治療，有助于促進(jìn)其恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，但需要根據(jù)患者情況和耐受度循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，避免造成二次損傷。