周杰

（山東省海陽市留格莊中心衛(wèi)生院放射科，山東煙臺(tái) 265114）

高血壓性腦出血 （hypertensive cerebral hemo rrhage , HCH）指的是血壓劇烈升高時(shí)，腦實(shí)質(zhì)已出現(xiàn)病理性改變的血管破裂出血而對(duì)腦組織造成壓迫，進(jìn)而引起一系列癥狀體征的疾病。HCH 預(yù)后較差，即使得到了有效的救治， 仍然有65%～70%的患者喪失工作能力[1]。當(dāng)前已經(jīng)證實(shí)，若未在出血量大于顱內(nèi)代償容積時(shí)采取干預(yù)措施，腦血流量將受到顱內(nèi)壓增加的影響而減少，腦組織由于缺氧缺血而出現(xiàn)水腫與代謝障礙，進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓，患者病情持續(xù)惡化，可在數(shù)日內(nèi)死亡[2]。 計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT） 發(fā)展至今， 已經(jīng)在腦出血的診斷中得到廣泛應(yīng)用，CT 檢查快速、無創(chuàng)傷，可準(zhǔn)確定位并做出分型，在指導(dǎo)臨床診療以及評(píng)估預(yù)后方面具有重要作用[3]。 該次研究選取2018 年9 月—2020 年2 月該院收治的82 例高血壓性殼核出血患者為研究對(duì)象， 對(duì)其進(jìn)行CT 檢查， 觀察不同CT 分型患者與其短期康復(fù)預(yù)后之間的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經(jīng)內(nèi)科收治的82 例高血壓性殼核出血患者為研究對(duì)象。患者均符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有CT 影像支持診斷。 其中包括男性患者47例、女性患者35 例；患者年齡最小38 歲，最大80歲，平均年齡60.4 歲；患者發(fā)病至CT 檢查的時(shí)間均不超過12 h。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)所有患者進(jìn)行頭顱CT 檢查，首次發(fā)病12 h 內(nèi)采用GE 進(jìn)行檢查。 根據(jù)CT 檢查結(jié)果將患者分為三型：Ⅰ型只在殼核附近發(fā)生出血，內(nèi)囊沒有受到侵犯；Ⅱ型是內(nèi)囊受到出血侵犯，但是尚未進(jìn)入腦室；Ⅲ型是出血經(jīng)內(nèi)囊破入腦室。

所有患者確診后立即根據(jù)其具體情況采取止血、控制血壓、脫水以及預(yù)防并發(fā)癥等對(duì)癥治療；對(duì)意識(shí)不清的患者，給予物理刺激、高壓氧、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。結(jié)合患者實(shí)際進(jìn)行手術(shù)治療。待患者清醒、生命體征穩(wěn)定后，在接受藥物治療的同時(shí)，給予康復(fù)功能訓(xùn)練，包括物理治療、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促通、肢體與關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等， 當(dāng)患者出現(xiàn)語言功能障礙時(shí)，對(duì)其開展語言訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療1 個(gè)月后，觀察患者的意識(shí)水平，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估，GCS 評(píng)分越低說明患者的意識(shí)水平越差。 采用簡明智力狀態(tài)檢查（MMSE）量化評(píng)估患者的認(rèn)知功能，MMSE 評(píng)分越高提示患者的認(rèn)知功能越好。 采用巴式指數(shù)（Baehel）量化評(píng)估患者的日常生活能力（ADL），巴式指數(shù)得分越高說明患者的日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療1 個(gè)月后，Ⅰ型患者的BI 評(píng)分、MMSE 評(píng)分以及GCS 評(píng)分均與Ⅱ型、Ⅲ型患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型患者的GCS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； Ⅱ型患者的MMSE 評(píng)分、BI 評(píng)分與Ⅲ型患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 比較不同CT 分型高血壓性殼核出血患者的短期預(yù)后指標(biāo)[（±s），分]

表1 比較不同CT 分型高血壓性殼核出血患者的短期預(yù)后指標(biāo)[（±s），分]

注：與Ⅰ型比較，aP＜0.05；與Ⅱ型比較，bP＜0.05

CT 分型GCS 評(píng)分MMSE 評(píng)分 巴式指數(shù)Ⅰ型（n=24）Ⅱ型（n=30）Ⅲ型（n=28）13.74±0.74（10.74±2.65）a（9.22±3.73）a 24.46±4.72（18.64±6.13）a（11.42±5.07）ab 60.33±13.35（35.44±6.60）a（28.40±5.53）ab

3 討 論

腦出血對(duì)生命安全與健康都造成極大威脅，該病的發(fā)病率、致殘率以及致死率均較高，且近年來有越來越多的年輕患者罹患腦出血[4]。 高血壓腦出血中最常見的是基底節(jié)區(qū)出血，其發(fā)生率在70%左右，而殼核出血是比較常見的基底節(jié)區(qū)出血類型。殼核臨近丘腦、外囊、內(nèi)囊等，殼核出血會(huì)引起不同的癥狀體征[5]。頭顱CT 對(duì)腦出血診斷的靈敏度高，設(shè)備普及，檢查技術(shù)成熟，因此在臨床應(yīng)用廣泛。 根據(jù)頭顱CT 檢查結(jié)果對(duì)殼核出血進(jìn)行分型， 對(duì)評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度、 判斷相應(yīng)治療方法的效果具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

病理學(xué)與解剖學(xué)研究證實(shí)， 豆紋動(dòng)脈為殼核供血，其與頸內(nèi)動(dòng)脈距離較近，血壓高于口徑相等的動(dòng)脈血壓；由于腦動(dòng)脈壁不具有中間彈力層，外加受到流體力學(xué)的影響，豆紋動(dòng)脈與大腦動(dòng)脈的分叉部位容易破裂而出血，因此該動(dòng)脈也被稱為出血?jiǎng)用}。 越近中線處的大腦中動(dòng)脈發(fā)出的外側(cè)豆紋動(dòng)脈，在殼核的分布越向前；遠(yuǎn)中線處發(fā)出的外側(cè)豆紋動(dòng)脈，分布越向后。研究證實(shí)，殼核部位出現(xiàn)局限性出血時(shí)，患者的臨床癥狀輕微；當(dāng)破裂動(dòng)脈靠近內(nèi)側(cè)時(shí)，內(nèi)囊甚至丘腦部位時(shí)常會(huì)受到血腫的波及，常見丘腦部位受到壓迫，血腫嚴(yán)重時(shí)側(cè)腦室壁會(huì)被穿破，血腫進(jìn)入腦室，此類患者預(yù)后相對(duì)更差。

相關(guān)研究人員針對(duì)殼核出血的CT 分型提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，其中金谷春之[6]將殼核出血分為：I 型：血腫局限于殼核；II 型： 血腫侵及內(nèi)囊前肢；IIIa 型：血腫侵及內(nèi)囊后肢；IIIb 型： 血腫侵及殼核、 內(nèi)囊后肢； IVa 型：血腫同時(shí)侵及前后肢；IVb 型：血腫侵及殼核、內(nèi)囊前后肢并破入腦室；V 型：血腫侵及丘腦。該分型法簡單實(shí)用，易于為臨床醫(yī)生接受，目前已得到廣泛應(yīng)用。另有研究人員提出了血腫進(jìn)展樣式分型法[7]，共分為四型：輕微型：血腫位于外囊；中等型：血腫位于外囊，部分?jǐn)U展至放射冠區(qū)；嚴(yán)重型：血腫大部分位于內(nèi)囊并向放射冠擴(kuò)散及接近中腦； 最嚴(yán)重型：血腫已達(dá)中腦并在內(nèi)囊向下擴(kuò)展。殼核的血液供應(yīng)主要來源于大腦中動(dòng)脈的中央支(又稱豆紋動(dòng)脈或深穿枝動(dòng)脈)。 大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，頸內(nèi)動(dòng)脈的壓力直接傳遞到大腦中動(dòng)脈，加上距離頸內(nèi)動(dòng)脈終段很近的大腦中動(dòng)脈中央支以近乎直角逆行方式從主干動(dòng)脈發(fā)出，故中央支血管內(nèi)壓力與頸內(nèi)動(dòng)脈壓相當(dāng)接近，而且其行程較長，血管纖細(xì)，管壁平穩(wěn)肌層較薄，難以承受過大的壓力。 高血壓動(dòng)脈硬化時(shí)為了維持正常的腦血流，必須增加腦血管阻力，后者主要通過增加腦小動(dòng)脈的張力和中層代償性肥厚來獲得。長期的高血壓使血管壁上的平滑肌產(chǎn)生纖維化即玻璃樣變，加上血管壁脂類的沉著容易發(fā)生動(dòng)脈硬化與粟粒狀動(dòng)脈瘤，成為腦出血的好發(fā)部位。

該次研究探討了高血壓性殼核出血患者CT 分型與其短期康復(fù)預(yù)后之間的差異，Ⅰ型患者的BI 評(píng)分、MMSE 評(píng)分以及GCS 評(píng)分均與Ⅱ型、Ⅲ型患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ型、Ⅲ型患者的GCS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ型患者的MMSE 評(píng)分、BI 評(píng)分與Ⅲ型患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姀腃T 分型上看來，高血壓性殼核出血患者短期康復(fù)預(yù)后從好到差分別為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。分析原因在于，Ⅰ型患者的血腫相對(duì)其余兩種要更加局限，患者的腦功能區(qū)以及內(nèi)囊等受到的壓迫并不明顯，而Ⅱ型、Ⅲ型患者的內(nèi)囊都受到了一定壓迫，影響了患者的運(yùn)動(dòng)功能；Ⅲ型患者的出血破入腦室，其嚴(yán)重并發(fā)癥、顱內(nèi)高壓發(fā)生率增加，患者的認(rèn)知功能受到的影響更大，其預(yù)后更差。

相關(guān)研究證實(shí)[8]，CT 分類Ⅰ、Ⅱ型患者的預(yù)后良好率超過50%，重度殘疾發(fā)生率在10%以內(nèi)；Ⅲ型患者的腦室血腫嚴(yán)重時(shí)，患者機(jī)能預(yù)后與生命預(yù)后都會(huì)明顯降低。 CT 檢查結(jié)果中，三腦室是否出血、消失以及鞍上池是否發(fā)生變化與患者的機(jī)能預(yù)后存在密切的關(guān)系。 出血量多少與意識(shí)障礙密切相關(guān)，大量出血時(shí)，腦干將會(huì)受到直接壓迫。除此之外中腦、丘腦下部以及丘腦受到損傷時(shí)會(huì)引起患者出現(xiàn)意識(shí)水平障礙，除了中腦維持意識(shí)與覺醒之外，前基腦、丘腦以及下丘腦后部也在其中發(fā)揮著重要的作用，當(dāng)中腦受到損傷后， 上述結(jié)構(gòu)可通過代償作用來維持意識(shí)與覺醒。血腫偏移會(huì)壓迫丘腦，當(dāng)血腫進(jìn)一步增大時(shí)，患者的側(cè)丘腦受到間接壓迫，雙側(cè)丘腦受損，出現(xiàn)意識(shí)障礙。血腫沖破三腦室引起血液鑄型時(shí)， 腦脊液無緩沖作用，鑄型水腫傳導(dǎo)壓迫而引起兩側(cè)丘腦受到壓迫。

綜上所述，高血壓性殼核出血患者的CT 分型不同，其短期康復(fù)預(yù)后存在明顯差異。