李小玲，羅 薇，丁 霏，賀 勇，干 偉，聶 鑫，李貴星

(四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科，四川成都610041)

高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)是目前診斷急性心肌梗死(AMI)最特異、最敏感的血清學標志物[1]，然而，凡是能引起心肌損傷的疾病就能引起hs-cTnT升高[2]。近幾年，國內外大量的研究圍繞動態(tài)監(jiān)測hs-cTnT水平的變化來提高AMI的診斷價值，動態(tài)檢測hs-cTnT水平變化的急性冠脈綜合征診斷流程已被推薦并寫進指南[3]。然而，不管是采用hs-cTnT水平的相對變化值或絕對變化值對AMI的診斷依然具有挑戰(zhàn)性。臨床工作中發(fā)現(xiàn)慢性腎臟疾病(CKD)患者在短時間內hs-cTnT兩次結果變化大于50%仍然沒有發(fā)生AMI，采用現(xiàn)有的AMI診斷指南可能帶來誤診。那么，導致hs-cTnT水平在短時間內大幅增加的非AMI原因是什么？目前尚無詳細報道，本研究通過分析CKD患者hs-cTnT動態(tài)增高的非AMI病因，幫助臨床準確診斷和排除AMI從而及早采取合理治療提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2016年1月至2018年12月四川大學華西醫(yī)院腎內科診斷為CKD且不伴AMI的住院患者，且在12 h內測定兩次hs-cTnT和其他實驗室指標的患者共145例，兩次hs-cTnT水平增高≥50%為病例組(72例)，水平增高<50%為對照組(73例)；CKD診斷標準：病史3個月以上，因各種原因引起腎臟的結構和功能障礙，包括病理損傷、血或尿成分異常、影像學檢查異常，參照2012年制訂的“慢性腎臟病臨床實踐指南”[4]，排除標準：資料不全、對hs-cTnT水平有影響的心源性疾病患者(瓣膜病、房顫、心肌炎、心包炎、病竇綜合征等)、住院期間發(fā)生AMI、年齡小于18歲的患者。

1.2儀器與試劑 生化項目由ROCHE公司Cobas 8000 c702全自動生化分析儀及配套試劑完成，心肌標志物和降鈣素原(PCT)由ROCHE公司CobasE601電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑進行檢測，血常規(guī)由Sysmex公司XN-10[B4]全自動血液分析儀及配套試劑完成，血氣分析由ROCHE公司Cobas b123及配套分析試劑完成。

1.3研究方法 通過實驗室信息系統(tǒng)(LIS)確定在12 h內進行兩次hs-cTnT檢測的慢性腎病患者，將間隔12 h的首末兩次檢測結果確定為0 h和12 h，并通過LIS記錄患者與hs-cTnT同時檢測的相關實驗室數(shù)據(jù)；再通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)記錄患者的臨床資料年齡、性別、既往史等。分析病例組和對照組的基本資料、兩組同期腎功能指標尿素(Urea)、肌酐(Crea)、尿酸(UA)、胱抑素-C(Cys-C)，以及感染指標白細胞計數(shù)(WBC)、降鈣素原(PCT)和呼吸功能指標二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)的變化情況，比較兩組的相關指標的變化率(兩次測定結果之差/初次測定結果)，分析hs-cTnT水平動態(tài)增高相關因素。所有實驗室檢查指標均在四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科完成，該實驗室是獲CAP認證的實驗室，在每年的能力驗證(PT)和原衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質評中均合格，能保證所有檢測結果的正確性和精密度。

2 結 果

2.1研究對象的臨床資料比較 病例組和對照組各項臨床資料比較見表1，病例組高血壓51例(70.8%)、低蛋白血癥46例(63.9%)、貧血52例(72.2%)、消化道出血23例(31.9%)患者所占比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2病例組和對照組生命體征和實驗室指標12 h內兩次結果組內比較 病例組和對照組生命體征12 h內兩次結果組內變化比較，生命體征結果顯示，病例組的體溫表現(xiàn)為大幅升高(P<0.05)；實驗室指標結果顯示，病例組腎功能指標Urea、Crea、UA、Cys-C表現(xiàn)為大幅升高(P<0.05)；感染指標WBC、PCT表現(xiàn)為大幅升高(P<0.05)；呼吸功能指標表現(xiàn)為PO2降低(P<0.05)，PCO2變化比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；同期對照組腎功能指標、感染指標及呼吸功能指標變化比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3腎功能、感染指標及呼吸功能相關指標變化率比較 病例組和病例對照組各項指標12 h變化率比較，見表3。結果顯示：病例組hs-cTnT水平變化率[85.12(57.17～138.28)]%顯著高于對照組[21.31(15.35～41.14)]%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。病例組腎功能指標、感染指標、PO2的變化率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。病例組在12 h內出現(xiàn)腎功能下降、感染加重和缺氧改變。

表1 研究對象的臨床資料比較

表2 生命體征和實驗室指標在不同組內12 h兩次結果的比較[M(Q1～Q3)]

表3 病例組和對照組實驗室指標變化率[%，M(Q1～Q3)]

2.4hs-cTnT水平動態(tài)增高相關因素分析 hs-cTnT水平變化率與Urea、Crea、UA、Cys-C、WBC、PCT變化率呈正相關(r=0.311、0.315、0.216、0.201、0.301、0.229，P=0.026、0.006、0.013、0.031、0.004、0.019)；與PO2呈負相關(r=-0.303，P=0.027)，見表4。

2.5多元線性回歸分析hs-cTnT的獨立相關因素 以hs-cTnT水平變化率為因變量，上述雙變量分析中有相關性的指標：Urea、Crea、UA、Cys-C、WBC、PCT、PO2變化率為自變量，運用多元線性分析這些因素中與hs-cTnT水平動態(tài)增高的獨立相關因素，Crea、PCT、PO2的變化率與hs-cTnT水平動態(tài)增高獨立相關(B=23.130、4.229、-2.650，Beta=0.309、0.065、-2.870，P=0.037、0.019、0.017)。Urea、UA、Cys-C、WBC的變化率未與hs-cTnT水平動態(tài)增高獨立相關(P>0.05)，見表5。

表4 hs-cTnT水平變化率與實驗室指標變化率的關系

表5 多元線性回歸分析hs-cTnT水平動態(tài)增高的獨立相關因素

3 討 論

hs-cTnT是指南推薦的早期診斷AMI最特異的血清標志物[5]。然而，具有高度心肌細胞特異性的hs-cTnT，不能反映心臟受損的病因[6]。近年來，大量研究表明，CKD 患者常合并心血管疾病，其hs-cTnT基礎值高于非CKD人群[7-9]。在無癥狀的CKD患者中80%～90%都高于hs-cTnT參考值[10]。課題組前期研究結果顯示：診斷腎功能不全患者合并AMI，應根據(jù)不同的腎小球濾過率采用不同的cut-off值[11]，本研究的第一部分發(fā)現(xiàn)，hs-cTnT>100 ng/L的非AMI占72.0%?？梢?，單次hs-cTnT的診斷價值具有挑戰(zhàn)性。近年來，歐洲心臟病學會(ESC)指南指出，當臨床癥狀不典型，心電圖無改變或改變不足以診斷AMI時應連續(xù)測定心肌肌鈣蛋白的水平，hs-cTnT的相對變化值或絕對變化值被認為有助于區(qū)分AMI和hs-cTnT在慢性病中的增高[12]。有研究指出按首次hs-cTnT檢測值的高低進行判斷，初始hs-cTnT小于53 ng/L，相對變化值以50%為準；大于或等于53 ng/L則相對變化值以20%為標準[13]。然而，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分CKD患者其hs-cTnT水平在短時間內增高大于50%也并未發(fā)生AMI，給臨床醫(yī)生診療帶來極大的困惑，分析CKD患者hs-cTnT短時間內hs-cTnT動態(tài)大幅度增高的原因對患者診斷和排除AMI具有重要意義，本研究利用醫(yī)院數(shù)據(jù)庫獲取CKD患者相關檢查數(shù)據(jù)和臨床資料，通過對12 h內兩次檢測的各種實驗室指標和臨床資料進行整理和分析，結果顯示，病例組在12 h內腎功能指標Urea、Crea、UA、Cys-C大幅升高，表現(xiàn)為腎功能急劇下降，既往有研究顯示，腎功能下降與hs-cTnT水平升高和心血管不良事件有關，對CKD患者出現(xiàn)hs-cTnT升高時應考慮患者的腎功能[14]，與本研究相似。另外，本研究發(fā)現(xiàn)hs-cTnT水平動態(tài)增高與腎功能指標Urea、Crea、UA、Cys-C變化率呈正相關，與Crea變化呈獨立相關，說明腎功能的惡化是導致患者心肌損傷加重hs-cTnT水平迅速增高的病因之一。

本研究結果顯示，非AMI的CKD患者出現(xiàn)hs-cTnT水平大幅度增高的同時還出現(xiàn)感染指標WBC、PCT大幅升高，近幾年，有研究顯示，30%～50%CKD患者存在炎性反應，血中炎性標志物白細胞介素-6、C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α等升高且與hs-cTnT水平升高有關[15]，與本研究相似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)hs-cTnT水平變化率與WBC、PCT變化呈正相關，與PCT變化呈獨立相關，PCT是反應患者感染程度的一個重要指標，PCT增高表明機體感染加重，說明加重的感染是CKD患者心肌損傷加重的重要原因之一。

本研究結果顯示，hs-cTnT水平動態(tài)增高與PO2變化呈負相關，且PO2的改變與hs-cTnT水平動態(tài)增高獨立相關，說明CKD患者在短時間內出現(xiàn)急性缺氧改變，心肌細胞發(fā)生缺氧壞死hs-cTnT大量釋放入血，循環(huán)中hs-cTnT水平大幅增高，說明CKD患者急性缺氧也是hs-cTnT水平動態(tài)增高的病因之一。

總之，當CKD患者在短時間內出現(xiàn)hs-cTnT大幅動態(tài)增高，同時伴有腎功能下降、感染加重和缺氧改變時，hs-cTnT水平動態(tài)增高的結果很可能與AMI無關，臨床工作中應注意鑒別。

4 結 論

CKD患者在12 h內出現(xiàn)hs-cTnT水平動態(tài)增高的同時出現(xiàn)了腎功能急劇下降、感染加重和缺氧改變，hs-cTnT水平變化率與Urea、Crea、UA、Cys-C、WBC、PCT變化率呈正相關，與PO2變化率呈負相關，且與Crea、PCT、PO2的改變獨立相關，說明腎功能下降、感染加重和缺氧可能CKD患者心肌損傷加重，hs-cTnT大幅增加的非AMI病因，在臨床工作中，CKD患者即使出現(xiàn)hs-cTnT動態(tài)增高也可能并未發(fā)生AMI，要結合臨床、心電圖、實驗室指標綜合分析，以防漏診和誤診。