陳盈盈，周 超，徐 軍，尹明偉，馬繼華，陳學(xué)軍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院實驗檢驗中心輸血科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江杭州 310000)

新生兒溶血病(HDFN) 是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，指母體內(nèi)產(chǎn)生針對胎兒紅細胞抗原的同種免疫抗體，從而破壞胎兒紅細胞而引起新生兒溶血，表現(xiàn)為黃疸、貧血、水腫等癥狀，甚至造成核黃疸及死亡[1-2]，其中最常見的是母嬰ABO新生兒溶血病(ABO-HDFN)，其次為Rh新生兒溶血病(Rh-HDFN)。ABO-HDFN發(fā)生的原因是母嬰ABO血型不合，而非ABO-HDFN的發(fā)生除此之外，還包括孕婦因不相容性輸血史或懷孕史而產(chǎn)生不規(guī)則抗體。研究普遍表明Rh-HDFN所引起的溶血反應(yīng)程度相對于ABO系統(tǒng)、MNS系統(tǒng)、Kell系統(tǒng)等均較嚴(yán)重[3-4]，因此人們對Rh-HDFN的重視程度越來越高。

Rh血型系統(tǒng)具有高度多態(tài)性和高度免疫源性，主要包括D、E、C、c、e 這5類抗原，這也是與臨床患兒發(fā)生Rh-HDFN關(guān)系最為密切的抗原[5]。若對這些抗原相應(yīng)抗體導(dǎo)致溶血病發(fā)生的臨床檢驗結(jié)果進行分析，將有利于對患兒進行早診斷、早干預(yù)、早治療，降低患兒的病死率。為此，首先通過血清學(xué)對本院疑似Rh-HDFN的患兒血清進行不規(guī)則抗體篩查及鑒定，隨后對各抗體類型組患兒的基本情況、臨床檢驗及治療情況進行回顧性分析，從而為Rh-HDFN提供診斷經(jīng)驗，為臨床治療提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015—2018年在輸血科檢測并確診為新生兒Rh-HDFN的患兒41例為研究對象，患兒入院時無明顯其他重大疾病并發(fā)癥。其中男患兒24例、女患兒17例，日齡1～16 d、平均(3.78±3.80)d。新生兒Rh-HDFN 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用新生兒學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2方法 實驗室檢查：對疑有患新生兒溶血的患兒，本科室對收到母親與患兒血標(biāo)本進行溶血全套檢測，包括母子血型、Coombs試驗、游離抗體試驗、放散試驗及同時送檢血常規(guī)和膽紅素檢測。檢測到不規(guī)則抗體后，將血標(biāo)本送至浙江省血液中心血站檢測具體特異性抗體類型，將其分為抗-D組、非抗-D單個抗體組(抗-E/c組)、聯(lián)合抗體組(抗-Ec組)。實驗嚴(yán)格按照試劑說明書及《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)進行操作。

2 結(jié) 果

2.1Rh-HDFN患兒溶血三項試驗結(jié)果分析 研究顯示37例患兒直接抗球蛋白試驗陽性程度達2+或以上，構(gòu)成比為90.24%(37/41)，放散試驗全陽性。此外患兒母血清不規(guī)則抗體篩查陽性率為100%，程度均2+或以上(因患兒不規(guī)則抗體全部來源于母親，故將母血清用于不規(guī)則抗體初篩)，見表1。

2.2不同抗體類型組性別日齡、膽紅素峰值、血紅蛋白值情況比較 不規(guī)則抗體篩查陽性的患兒，對其特異性抗體進一步進行鑒定，結(jié)果顯示抗體類型為抗-D組19例，占43.90%(19/41)；抗-E/c組14例，占34.15%(14/41)；抗-Ec組9例，占21.95%(9/41)。對各抗體組患兒基本情況比較分析，顯示3組患兒日齡和性別構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對膽紅素峰值進行比較，發(fā)現(xiàn)抗-E/c組和抗-Ec組膽紅素水平明顯高于抗-D組，抗-Ec組和抗-E/c組則無明顯差異，總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)；血紅蛋白總體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.640)。見表2。

2.3不同治療方法各指標(biāo)水平比較 參照《實用新生兒學(xué)》中Rh-HDFN患兒產(chǎn)后治療方法的標(biāo)準(zhǔn)[5]，將其分為非輸血換血組、輸血組、換血組；患兒經(jīng)治療后無其他不良反應(yīng)。對不同治療方法的患兒基本情況和膽紅素血紅蛋白值進行回顧性分析，統(tǒng)計顯示非輸血換血組、輸血組和換血組性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。換血組日齡較其他兩組較??；換血組膽紅素峰值較非輸血換血組和輸血組較高；輸血組和換血組血紅蛋白水平較非輸血換血組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015、0.037、0.010)。見表3。

表1 Rh-HDN 溶血三項檢查及母血清不規(guī)則抗體篩查結(jié)果

表2 不同抗體類型組性別日齡、膽紅素峰值、血紅蛋白值情況比較

表3 不同治療方法各組性別、日齡、膽紅素峰值、血紅蛋白值情況比較

3 討 論

本研究首先對41例Rh-HDFN患兒血清學(xué)試驗結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)90.24%的患兒直抗試驗呈陽性或強陽性，母親不規(guī)則抗體篩查均表現(xiàn)為陽性，多項研究表明Rh溶血的患兒直抗陽性通常在2+或以上[6-7]，但直抗陰性或弱陽性的Rh溶血病例偶有報道[8]，研究結(jié)果進一步支持了以上結(jié)論。

在尚未應(yīng)用Rh免疫球蛋白(Rh IG)注射已致敏的Rh陰性血型孕婦預(yù)防新生兒溶血病之前，抗-D是新生兒溶血病致死的一大重要因素。隨著Rh IG的應(yīng)用，由抗-D導(dǎo)致的新生兒溶血已大大減少，Rh系統(tǒng)其他抗原的同種抗體導(dǎo)致的新生兒溶血病逐漸引起人們的關(guān)注[7]。本研究病例中導(dǎo)致Rh-HDFN的不規(guī)則抗體，最多的仍是抗-D，其次是抗-E/c，抗-Ec，這一結(jié)果同國內(nèi)外研究報道結(jié)果基本一致[9-10]。目前而言，抗-D與非抗-D導(dǎo)致HDFN的臨床檢驗結(jié)果比較的報道較少，在PHUNG等[11]的Rh-HDFN病例報道中顯示抗-D患兒與抗-E/c患兒血紅蛋白和膽紅素峰值總體水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，然而本研究結(jié)果顯示抗-D患兒膽紅素峰值總體水平較抗-E/c和抗-Ec低，而血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明其貧血程度和臨床進程相對不嚴(yán)重，這似乎與傳統(tǒng)認為抗-D比非抗-D導(dǎo)致的HDFN臨床特征嚴(yán)重的觀點不一致，這可能與抗-D的HDFN臨床發(fā)病進程和表現(xiàn)顯現(xiàn)較快的特點并及時進行臨床干預(yù)有關(guān)，此外，部分患兒由外院轉(zhuǎn)至本院前已做相應(yīng)治療措施，這也可能是患兒年齡在各抗體類型組中統(tǒng)計并無差異的原因之一。該結(jié)果表明非抗-D發(fā)生同種免疫溶血病其臨床特征較為嚴(yán)重，尤其是聯(lián)合抗體同時存在時更嚴(yán)重，多項報道也支持了這一結(jié)果[12-14]，臨床工作中應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。

新生兒溶血病的治療主要包括藍光照射、丙種球蛋白注射、輸血、換血等。對不同治療方法患兒臨床指標(biāo)進行回顧性分析，表明患兒臨床進展越快，如貧血程度、溶血程度越嚴(yán)重，光療等其他方法失敗者應(yīng)及時進行換血治療，以防高膽紅素血癥并發(fā)癥的發(fā)生；對貧血嚴(yán)重者需進行輸血治療以糾正貧血；臨床表現(xiàn)相對較輕者進行常規(guī)降膽紅素水平的治療。

Rh系統(tǒng)各抗原在我國漢族人群中分布頻率分別為D：99.66%，E：47.8%，c：56.31%，C：87.45%，e：52.12%[15]，且在孕婦產(chǎn)前不規(guī)則抗體篩查報道中最多的是抗-E，其次是抗-D或抗-Ec等其他抗原抗體[16-18]，我國對于Rh-HDFN的預(yù)防目前僅限于對RhD抗原[19]，然而本研究非抗-D同種免疫溶血病嚴(yán)重程度提示，對它的預(yù)防同樣不容忽視。有如下啟示：(1)對有懷孕史或輸血史的孕婦及丈夫Rh血型進行檢測和孕婦不規(guī)則抗體進行篩查;(2)產(chǎn)前對胎兒Rh血型進行檢測，但在我國對這一技術(shù)方法的建立有待日后長期研究。