張淑瑛，馮敏亞，王曉慧

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇常州 213003)

降鈣素原(PCT)是一種沒(méi)有激素活性的糖蛋白[1]，正常時(shí)外周血液中水平較低，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染、休克、膿毒血癥和多臟器的功能紊亂時(shí),機(jī)體可大量釋放PCT，自從1993年有研究者報(bào)道后，PCT已被臨床醫(yī)生廣泛用于細(xì)菌感染性疾病的診斷，并用于指導(dǎo)臨床抗菌藥物使用[2]。目前已有研究證明，革蘭陰性菌的PCT水平顯著高于革蘭陽(yáng)性菌[3]，但此結(jié)論未考慮到致病菌的耐藥程度是否會(huì)對(duì)炎癥指標(biāo)產(chǎn)生影響，本文將不同耐藥程度的肺炎克雷伯菌肺炎亞種、金黃色葡萄球菌感染時(shí)的患者體內(nèi)的PCT水平進(jìn)行分析，并與C反應(yīng)蛋白(CRP)相比較，從而進(jìn)一步分析細(xì)菌耐藥性對(duì)PCT表達(dá)的影響，這對(duì)于臨床的輔助診斷具有深遠(yuǎn)的意義，同時(shí)將對(duì)臨床的合理使用抗菌藥物發(fā)揮積極的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年1月至2018年10月在本院臨床各科室住院患者112例。記錄所有住院患者的性別、年齡、病史，尤其是入院前1周抗菌藥物的使用情況，以及住院時(shí)的各項(xiàng)生命體征，包括體溫、血壓、心率等，感染肺炎克雷伯菌肺炎亞種患者53例，其中耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌患者23例和普通耐藥肺炎克雷伯菌患者30例；另外59例為金黃色葡萄球菌感染者，其中，泛耐藥金黃色葡萄球菌患者29例，普通耐藥金黃色葡萄球菌患者30例。對(duì)照組采用在本院接受體檢的健康人員40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2儀器與試劑 美國(guó)BD公司 的BACTEC FX血培養(yǎng)分析儀；37 ℃隔水恒溫培養(yǎng)箱；BD PhoenixTM-100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)；美國(guó)Roche cobas800檢測(cè)PCT；美國(guó)BECKMAN COULTER AU5800。血平板(哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基)、麥康凱平板均購(gòu)自上海科瑪嘉微生物技術(shù)有限公司；質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853；PCT、CRP原裝配套試劑。

1.3方法

1.3.1Phoenix-100鑒定 用無(wú)菌棉簽取平板上的單個(gè)菌落于鑒定管內(nèi)，充分混勻且無(wú)氣泡后放置比濁儀內(nèi)，測(cè)定菌液濃度，控制在0.5～0.6個(gè)麥?zhǔn)蠁挝?，然后滴加指示劑于藥敏管中，取鑒定管內(nèi)的25 μL菌液加入藥敏管，充分混勻，最后將菌液管和藥敏管分別倒入相應(yīng)的鑒定模板中，此過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格控制氣泡的產(chǎn)生，以免影響結(jié)果，完成后用蓋子封口，掃描板塊上的條碼上機(jī)檢測(cè)。

1.3.2PCT、CRP檢測(cè) 檢測(cè)儀器按照操作說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行系統(tǒng)的維護(hù)保養(yǎng)，待室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果在控后進(jìn)行檢測(cè)，PCT參考范圍為0.021～0.500 ng/mL，CRP參考范圍為0.0～10.0 mg/L。

2 結(jié) 果

2.1不同革蘭染色致病菌的結(jié)果比較 112例患者分為革蘭陰性組(肺炎克雷伯菌肺炎亞種)53例和革蘭陽(yáng)性組(金黃色葡萄球菌)59例，對(duì)照組40例，各組的年齡和性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組PCT、CRP水平結(jié)果比較見(jiàn)圖1、2。圖1中革蘭陰性組的PCT數(shù)據(jù)資料為偏態(tài)分布，其余兩組為正態(tài)分布，3組數(shù)據(jù)正態(tài)性轉(zhuǎn)化后，F(xiàn)=53.347，P=0.000方差不齊，采用Tamhane分析后，各組間PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。圖2各組資料均為正態(tài)分布，F(xiàn)=29.489，P=0.000方差不齊，采用Tamhane分析后，革蘭陰性組與革蘭陽(yáng)性組CRP水平結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 各組的PCT結(jié)果分布

圖2 各組的CRP結(jié)果分布

2.2不同耐藥性致病菌的PCT、CRP結(jié)果比較

2.2.1不同耐藥性致病菌的PCT、CRP水平結(jié)果比較 不同耐藥程度的肺炎克雷伯菌患者PCT、CRP水平結(jié)果分析見(jiàn)表1。對(duì)于PCT，F(xiàn)=45.099，P=0.000，方差不齊，采用Tamhane分析后，不同耐藥組PCT水平均顯著高于對(duì)照組，耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌組PCT水平明顯高于普通耐藥肺炎克雷伯菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于CRP，F(xiàn)=33.564，P=0.000，方差不齊，采用Tamhane分析后，耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌組與普通耐藥肺炎克雷伯菌組CRP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步的相關(guān)性分析顯示，PCT與耐藥程度有較好的相關(guān)性(r=0.647，P<0.05),CRP則與耐藥程度無(wú)相關(guān)性(r=0.197，P>0.05)。

表1 不同耐藥性肺炎克雷伯菌組PCT、CRP水平比較

不同耐藥性金黃色葡萄球菌組的PCT、CRP水平分析見(jiàn)表2。對(duì)于PCT,F=25.632，P=0.000，方差不齊，采用Tamhane分析后，泛耐藥金黃色葡萄球菌組與普通耐藥金黃色葡萄球菌組PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)CRP,F=33.531，P=0.000，方差不齊，采用Tamhane分析后，泛耐藥金黃色葡萄球菌組與普通耐藥金黃色葡萄球菌組CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步的相關(guān)分析表明,PCT和CRP與金黃色葡萄球菌的耐藥程度均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

表2 不同耐藥性金黃色葡萄球菌組PCT、CRP水平比較

圖3 PCT、CRP鑒別診斷不同耐藥性肺炎克雷伯菌的ROC曲線

2.2.2不同耐藥性致病菌的PCT、CRP的ROC曲線結(jié)果 ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PCT鑒別耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌組與普通耐藥肺炎克雷伯菌組的AUC為0.877(P<0.05),有較好的鑒別診斷的價(jià)值，PCT的最佳界值為2.83 ng/mL，靈敏度為91.3%，特異度為70.0%。而CRP的AUC為0.614(P>0.05),無(wú)鑒別診斷的價(jià)值，見(jiàn)圖3。不同耐藥性金黃色葡萄球菌組，PCT、CRP均無(wú)法鑒別致病菌的耐藥程度(P>0.05)。

3 討 論

臨床感染疾病的診斷主要依賴于病原菌培養(yǎng)的結(jié)果，以此可明確感染的類型，并指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用，但培養(yǎng)的周期性長(zhǎng)，限制了疾病早期的診治。PCT是激素降鈣素的前體，是相對(duì)分子質(zhì)量為116的氨基酸肽，被視為細(xì)菌感染的特異性生物標(biāo)志物[4-5]，可用于早期指導(dǎo)臨床的診治。成人PCT水平非常低，患者感染病原菌時(shí)PCT水平即升高，且與病原菌的類型及感染程度相關(guān)。國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道，革蘭陰性菌感染時(shí),PCT水平高于革蘭陽(yáng)性菌[6-7],本文的分析結(jié)果與此報(bào)道結(jié)果一致，內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁外膜中的脂多糖組分，細(xì)菌死亡裂解后釋放，可刺激機(jī)體釋放大量PCT，而產(chǎn)生外毒素的革蘭陽(yáng)性菌，釋放PCT的能力較弱，革蘭陰性組與革蘭陽(yáng)性組PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRP則為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)可大幅度升高[8]，本研究中，革蘭陰性組與革蘭陽(yáng)性組CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅僅作為一種感染存在的炎癥指標(biāo)。此次研究結(jié)果表明，PCT對(duì)于診斷革蘭陰性菌的感染有著較高的準(zhǔn)確性，雖然增加了檢測(cè)的成本，但在一定程度上有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生使用合理的抗菌藥物進(jìn)行治療，防止抗菌藥物的濫用。

近十年來(lái)，耐碳青酶烯類已發(fā)展為目前全球流行的耐藥菌株[9]，2014—2015年我國(guó)肺炎克雷伯菌的碳青酶烯的耐藥率為8%，收集的999株耐碳青酶烯類腸桿菌科細(xì)菌中，肺炎克雷伯占70%。本研究就不同耐藥性肺炎克雷伯菌組的PCT、CRP水平進(jìn)行分析，結(jié)果表明，耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌組PCT水平明顯高于普通耐藥肺炎克雷伯菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相關(guān)性分析亦提示，耐藥程度越高，PCT水平則越高(r=0.647，P<0.05)，PCT作為鑒別診斷耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌和普通耐藥肺炎克雷伯菌的炎癥指標(biāo)，做ROC曲線，AUC為0.877，(P<0.05)，最佳界值為2.83 ng/mL，靈敏度為91.3%，特異度為70.0%，而CRP，作為炎性反應(yīng)的一個(gè)重要標(biāo)志物，鑒別肺炎克雷伯菌耐藥程度的價(jià)值則不如PCT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，PCT對(duì)于臨床初步判斷患者的感染類型及選擇何種抗菌藥物具有一定的參考意義，并有利于臨床早期加強(qiáng)病區(qū)的消毒隔離，及時(shí)采取措施進(jìn)行干預(yù)，控制耐藥菌的院內(nèi)傳播，防止院內(nèi)交叉感染。另外一組探討的是泛耐藥金黃色葡萄球菌和普通耐藥金黃色葡萄球菌的PCT、CRP水平，分別與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與夏秋風(fēng)等[10]和羅迪等[11]研究結(jié)果不一致，這可能與本次的樣本量較少及病原菌種類和感染部位不同有關(guān)，今后可擴(kuò)大樣本量，選取多種病原菌進(jìn)行深入的研究分析，同時(shí)可動(dòng)態(tài)分析PCT與CRP的結(jié)果，用于監(jiān)測(cè)感染者體內(nèi)的炎性反應(yīng)，幫助臨床醫(yī)生了解抗菌藥物的治療效果。因此在臨床診斷中，仍需結(jié)合患者的癥狀及其他指標(biāo)作出準(zhǔn)確的判斷。

PCT作為感染性標(biāo)志物，可用于判斷感染性疾病，用于鑒別感染的類型及指導(dǎo)抗菌藥物使用，亦可指導(dǎo)臨床早期預(yù)防和控制多重耐藥菌的交叉感染。