黃雪原 陳秉宇 周明 馬現(xiàn)君 陳靜 許紅 蔡丹 胡俊 謝毓濱 桂嶸 王勇軍

人類血小板表面抗原系統(tǒng)復(fù)雜，主要分為兩類：①血小板自身特有的抗原，如糖蛋白（glycoprotein，GP）、人類血小板抗原（human platelet antigens，HPA）等；②與其他組織或細(xì)胞共有的抗原，如人類白細(xì)胞抗原（human leucocyte antigens，HLA）[1]，ABO血型抗原[2]。無論是自身抗原或者共有抗原，都能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生大量血小板抗體，引起血小板輸注無效等不良反應(yīng)[3]。由血小板表面不同抗原決定簇引起的血小板抗體的產(chǎn)生可引起復(fù)雜的免疫相關(guān)性疾病，例如血小板輸注無效、FNAIT、流產(chǎn)、免疫性血小板減少癥等。主要分為針對ABO血型抗原的抗體，抗-HLA和抗-HPA三類。隨著患者輸注血小板次數(shù)或者輸注量的增加，體內(nèi)血小板抗體水平上升，引起輸血相關(guān)不良反應(yīng)的概率隨之升高[4]?；诖?，血小板抗體檢測對于血小板的安全輸注十分重要。

目前的血小板抗體檢測方法主要有：①基于血清學(xué)的檢測方法：如血小板免疫熒光試驗(yàn)（PIFT）、固相紅細(xì)胞粘附血小板抗體檢測法（SPRCA）、單克隆抗體特異性血小板抗原捕獲法（MAIPA）、流式細(xì)胞術(shù)（FCM）等。②基于基因?qū)W的檢測方法。其中基于血清學(xué)的血小板抗體檢測方法SPRCA目前應(yīng)用最廣。

本研究對全國10家單位不同疾病患者的血小板抗體相關(guān)檢測數(shù)據(jù)及其臨床表現(xiàn)進(jìn)行了病例對照研究，探究血小板抗體檢測結(jié)果與相關(guān)疾病之間的關(guān)系，探究血小板抗體檢測在輸血中的意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

1 研究對象 選擇全國9家三甲醫(yī)院及1家血液中心（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、湖南省婦幼保健院、湘潭市中心醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、石家莊市第四醫(yī)院、湖南省血液中心）2018年7月1日～2019年6月30日進(jìn)行血小板抗體檢測的住院患者，通過電子病歷系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)收集患者人口學(xué)、臨床及實(shí)驗(yàn)室資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸注血小板24 h后未檢測血小板計(jì)數(shù)的病例；②缺乏嬰兒資料的孕產(chǎn)婦病例。

2 試劑與儀器 本研究進(jìn)行的血小板抗體檢測方法為SPRCA，血小板抗體檢測采用的試劑盒為長春博德生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的血小板抗體檢測試劑盒或Sanquin血小板抗體檢測試劑盒。主要儀器與耗材包括平板式離心機(jī)、一次性塑料移液器、37℃孵育器。

3 實(shí)驗(yàn)方法 固相凝集法的操作嚴(yán)格按照長春博迅血小板抗體檢測試劑盒或Sanquin血小板抗體檢測試劑盒使用說明書進(jìn)行。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，分類變量采用方差分析和非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05表示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 血小板抗體檢測情況 本研究共收集了全國10家單位共2 338例病例資料，平均年齡（47.07±20.06） 歲,男性占53.25%，女性占46.75%。進(jìn)行血小板抗體檢測的患者中，血液內(nèi)科占27.42%，其次為產(chǎn)科，占20.43%，排名第三的為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），占4.55%。其中血小板抗體檢測陽性的患者1 038例，血小板抗體檢測陰性的患者1 300例，兩組之間年齡、性別和科室分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與血小板抗體陰性組相比，血小板抗體陽性組女性所占比例較高，年齡較小，主要集中在血液內(nèi)科和產(chǎn)科。其具體特征見表1。

表1 10家單位患者特征基線表

2 血小板抗體檢測與血小板輸注無效 由于血小板同種抗體的存在，一些慢性輸血患者在血小板輸注后未能達(dá)到適當(dāng)?shù)难“逵?jì)數(shù)增量（corrected count increment，CCI），這一現(xiàn)象被稱為血小板輸注無效。血小板輸注無效指的是輸注血小板24h后CCI＜4.5[5]。造成血小板輸注無效的原因是多因素的，可能是發(fā)熱、敗血癥、藥物和脾功能亢進(jìn)等非免疫因素導(dǎo)致的，也可能是由血小板抗體誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致的[6]。

本研究共收集1 965例進(jìn)行血小板抗體檢測并輸注血小板的患者病例，其中血小板輸注有效的患者360例，血小板輸注無效的患者1 605例。在血小板輸注有效組中平均年齡為（52.19±18.70）歲，平均住院天數(shù)為（24.38±38.00）天，而血小板輸注無效組中平均年齡為（43.48±22.48）歲，平均住院天數(shù)為（25.17±20.10）天，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明血小板輸注無效更可能發(fā)生在較年輕患者中，且預(yù)后更差。

血小板輸注無效組中血小板抗體陽性率為32.77%，高于血小板輸注有效組的9.72%，P＜0.05。且80.62%的血小板輸注無效患者曾有輸血史，顯著高于血小板輸注有效患者的65.00%，P＜0.05。在血小板輸注無效組中平均需要輸注（18.82±37.71） U的血小板，而血小板輸注有效平均輸注血小板總劑量僅為（1.62±2.09） U，P＜0.01。其中分別有2.18%和2.12%的血小板輸注無效患者在輸血前有脾亢和發(fā)熱癥狀（體溫＞37.3℃），而只有0.28%和0.28%的血小板輸注有效患者伴有相應(yīng)的臨床癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，見表2。血小板抗體陽性與發(fā)生血小板輸注無效相關(guān)，說明血小板抗體檢測對于識別患者是否會(huì)發(fā)生血小板輸注無效具有重要意義。然而目前患者在輸注血小板前沒有常規(guī)進(jìn)行血小板抗體檢測。

在血小板抗體陽性的案例中，我們收集到192例進(jìn)行了血小板交叉配合，45例未進(jìn)行交叉配合。其中34例（17.71%）進(jìn)行了血小板交叉配合后血小板輸注有效，而僅有3例（6.67%）未進(jìn)行血小板交叉配合的抗體陽性患者輸注有效，P＜0.05。說明血小板交叉配合輸注有助于減少血小板輸注無效的發(fā)生。

表2 血小板輸注無效和有效組的特征值及血小板抗體陽性率

3 血小板抗體檢測與孕產(chǎn)婦 FNAIT是由胎兒或新生兒血小板上存在的父系抗原對母體免疫系統(tǒng)致敏引起的。這些針對胎兒抗原的母體IgG抗體穿過胎盤并通過單核細(xì)胞介導(dǎo)胎兒血小板的清除，導(dǎo)致免疫性血小板減少癥，表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)小出血點(diǎn)，約10%的FNAIT病例出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)出血（ICH）[7-9]。其在機(jī)制上與胎兒/新生兒溶血?。℉DFN）類似，但與HDFN不同的是它可以在第一次妊娠中發(fā)生。

目前，F(xiàn)NAIT的診斷依賴于新生兒出生后的臨床癥狀，缺乏對FNAIT的產(chǎn)前篩查，胎兒免疫性血小板減少癥僅可通過侵入性經(jīng)皮臍帶血取樣檢測，其對母親和胎兒都有損傷。大多數(shù)FNAIT病例僅在免疫性血小板減少癥胎兒出生后才被發(fā)現(xiàn)[10]。因此，對這種情況的早期識別以及敏感的抗體檢測診斷方法對于預(yù)防嚴(yán)重的免疫性血小板減少癥及降低其在妊娠中的出血風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

10家單位的病例中，孕婦有473例，發(fā)生FNAIT的有18例，所有發(fā)生FNAIT患兒的母親血小板抗體檢測均為陽性，其中17例并發(fā)新生兒顱內(nèi)出血，而非FNAIT患兒的母親血小板抗體檢測陽性率為23.08%，F(xiàn)NAIT患兒母親的血小板抗體陽性率顯著高于對照組，提示對于血小板抗體篩查陽性的孕產(chǎn)婦，應(yīng)高度警惕FNAIT的發(fā)生；兩組之間年齡、住院天數(shù)、是否有流產(chǎn)史以及活產(chǎn)率之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表3 FNAIT孕婦和非FNAIT孕婦的特征表及血小板抗體陽性率

10家單位的病例中有4例流產(chǎn)，32例死胎。流產(chǎn)或死胎患者的血小板抗體檢測陽性率為25.00%，61.11%的產(chǎn)婦曾有流產(chǎn)史；而活產(chǎn)組患者血小板抗體陽性率為12.59%，55.15%的產(chǎn)婦曾有流產(chǎn)史；兩組之間年齡和住院天數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而流產(chǎn)或死胎患者血小板抗體陽性率顯著高于對照組。見表4。4 血小板抗體檢測與免疫性血小板減少癥 免疫性血小板減少癥是一種表現(xiàn)為血小板減少的自身免疫性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。本研究收集了110例免疫性血小板減少癥患者病例，53.63%的免疫性血小板減少癥患者血小板抗體檢測為陽性，而在對照組中血小板抗體陽性率為6.36%（P＜0.01），說明血小板抗體檢測對于免疫性血小板減少癥的輔助診斷具有重要意義。

表4 流產(chǎn)或死胎孕婦和活產(chǎn)孕婦的特征值及血小板抗體陽性率

討 論

血小板抗體介導(dǎo)的免疫性血小板減少可能會(huì)導(dǎo)致血小板輸注無效、FNAIT、流產(chǎn)、死胎和免疫性血小板減少性癥等臨床現(xiàn)象的發(fā)生，本研究探討了血小板輸注無效、FNAIT、流產(chǎn)、死胎和免疫性血小板減少癥與血小板抗體之間的關(guān)系。

影響血小板輸注效果的免疫因素包括抗-HLA和抗-HPA等。目前認(rèn)為抗-HLA較抗-HPA在血小板同種免疫中更為重要，故研究多采用輸注HLA匹配血小板來避免產(chǎn)生血小板同種免疫[11]。本研究發(fā)現(xiàn)血小板輸注無效組的血小板抗體陽性率顯著高于血小板輸注有效組（32.77% vs 9.72%），提示血小板抗體與血小板輸注是否有效密切相關(guān)，這與其他研究報(bào)道結(jié)果類似[12，13]。本研究的結(jié)果顯示進(jìn)行了血小板交叉配合的血小板抗體陽性患者血小板輸注效果顯著優(yōu)于未進(jìn)行血小板交叉配合的血小板輸注患者（血小板輸注有效率：17.71% vs 6.67%），這提示進(jìn)行血小板交叉配合可以有效的減少血小板輸注無效的發(fā)生概率。本研究還發(fā)現(xiàn)血小板輸注無效患者曾有輸血史的概率高于血小板輸注有效的患者（80.62% vs 65.00%），說明反復(fù)輸血可能會(huì)提高血小板輸注無效發(fā)生的可能性。

FNAIT的發(fā)病率并不高，在1/1000～1/2000之間[9，14-16]，引起FNAIT的抗體85%為抗HPA-1a抗體[17]。母體血清中的血小板抗體對胎兒或新生兒血小板產(chǎn)生的免疫作用會(huì)導(dǎo)致FNAIT、ICH的發(fā)生甚至造成胎兒死亡。本研究通過收集孕產(chǎn)婦的血小板抗體結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有FNAIT患兒的母親血清中均含有血小板抗體，而非FNAIT母親血清中血小板抗體陽性率僅為23.08%。故對于血小板抗體檢測為陽性的產(chǎn)婦，應(yīng)高度警惕FNAIT的發(fā)生并作出相應(yīng)的預(yù)防措施。因?yàn)楸狙芯考{入的FNAIT病例僅有18例，所以即使所有FNAIT產(chǎn)婦血小板抗體檢測均為陽性，也不能表示此方法是診斷FNAIT的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀如出血點(diǎn)、顱內(nèi)出血及是否出現(xiàn)血小板明顯減少進(jìn)行綜合診斷。目前對于FNAIT的產(chǎn)前管理，研究人員建議應(yīng)基于人群的產(chǎn)前抗HPA-1a抗體篩查以預(yù)防FNAIT嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[10]。國內(nèi)有一項(xiàng)研究[18]報(bào)道抗HPA-5b（Brα）抗體是引起我國FNAIT的主要抗體，然而此項(xiàng)研究樣本量過少，只有6例，并不能說明我國具體情況。故目前對孕產(chǎn)婦血小板抗體進(jìn)行檢測仍然是FNAIT產(chǎn)前診斷和預(yù)防的重要方法，且需要對FNAIT的血小板抗體類型進(jìn)行更多的研究以優(yōu)化產(chǎn)前管理。本研究發(fā)現(xiàn)在流產(chǎn)或死胎患者中血小板抗體陽性率顯著高于對照組（25.00%vs12.59%），提示孕產(chǎn)婦血清中的血小板抗體與流產(chǎn)和死胎的發(fā)生相關(guān)。流產(chǎn)或死胎可能是由于母親體內(nèi)的血小板抗體中的抗-HLA誘導(dǎo)的[19]。其他研究也發(fā)現(xiàn)，在早期流產(chǎn)的孕婦中，血小板抗體陽性率為21.15%，遠(yuǎn)高于正常孕婦的3.66%[18]，且血小板抗體陽性率隨妊娠次數(shù)的增加而升高[20]?；谝陨涎芯浚覀兺茢嘌“蹇贵w檢測有助于此類疾病的早期診斷和預(yù)防。

免疫性血小板減少癥是一種原發(fā)或繼發(fā)因素產(chǎn)生血小板抗體導(dǎo)致血小板減少的疾病。血小板糖蛋白特異性抗體的檢測是免疫性血小板減少癥的輔助診斷方法[21]。本研究發(fā)現(xiàn)在免疫性血小板減少癥患者中，血小板抗體檢測陽性率為53.63%，遠(yuǎn)高于對照組的6.36%。故對于血小板減少的患者應(yīng)進(jìn)行血小板抗體檢測以輔助診斷，具體診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、骨髓穿刺及其他實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血小板抗體陽性與血小板輸注、FNAIT、流產(chǎn)與死胎、免疫性血小板減少癥相關(guān)。故建議：①血小板輸注前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血小板抗體檢測，以提高血小板輸注療效；②應(yīng)將血小板抗體檢測作為孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查的重要部分；③對于血小板減少查因的患者，可進(jìn)行血小板抗體檢測以輔助診斷。