饒楚炳

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）是臨床上常見的嚴重心血管疾病[1]，包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）等。ACS是發(fā)達國家死亡的主要原因，也是威脅人類健康的超級殺手[2]。ACS臨床表現(xiàn)差異較大，僅通過心肌標志物和心電圖排除ACS而出院回家的患者依然有3%～5%發(fā)生心肌梗死（MI）[3]。對于急診科而言，早期預測ACS患者發(fā)生心血管不良事件（major cardiovascular adverse events, MACE）的風險，及時準確地篩查高?；颊咧陵P重要。有證據表明[4,5]血糖波動對冠狀動脈的影響甚至超過慢性持續(xù)性高血糖，無論是否合并有糖尿病，血糖波動與心血管疾病的發(fā)生密切相關。流行病學調查顯示[6]，血糖波動可以作為冠狀動脈疾病進展的標志之一。但是迄今為止，依然不清楚血糖波動是否與ACS近期MACE有關。因此，本研究前瞻性收集醫(yī)院急診收治的ACS患者，通過動態(tài)監(jiān)測患者血糖變化，旨在觀察血糖波動對ACS近期（30 d）MACE的預測價值。

資料與方法

1 一般資料 研究經本醫(yī)院倫理委員會審核批準，前瞻性收集2016年7月～2018年3月醫(yī)院收治的247例ACS患者作為研究對象。納入標準：①入組時經血管造影術確診為冠狀動脈綜合征；②年齡≥18周歲；③符合2016年ACC/AHA指南推薦的ACS診斷指標[7]；④患者就診前24 h出現(xiàn)明顯的臨床癥狀；⑤患者自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染；②既往行冠狀動脈旁路（搭橋）手術；③胃潰瘍或胃腸出血史；④慢性或急性腎功能損傷；⑤入組前30 d內有腦中風發(fā)作史；⑥甲狀腺功能亢進史；⑦非器質性心臟病、惡性腫瘤或預計生存時間＜1個月。

2 方法

2.1 臨床資料收集：入院時充分與患者或家屬溝通，詳細了解患者病史，并完成各項體格檢查，記錄患者性別、年齡、吸煙史、既往病史（高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥）。入院后采用全球急性冠狀動脈事件注冊危險（GRACE）評分系統(tǒng)[8]對患者危險情況進行評價，GRACE評分由8個不同的變量組成，包括心率、收縮壓、血肌酐、心肌標志物、ST段異常、入院時心臟停搏、Killip分級等，評分越高，患者心血管事件風險越高。

2.2 實驗室指標檢測：患者入組后抽取血液樣本，檢測空腹血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、腦鈉肽（BNT）、C-反應蛋白（CRP）等實驗室指標。

2.3 超聲心動圖檢查：患者入院第2天行超聲心動圖檢查，采用美國惠普公司77020AC彩色多普勒超聲心動儀，患者取左側臥位，測量左心室舒張末內徑（LVEDD）；檢測心尖四腔心切面，測量左心室射血分數(shù)（LVEF），所有指標均由同一醫(yī)師平行測量3次，取平均值。

2.4 血糖檢查：患者入院12 h內開始連續(xù)血糖監(jiān)測，檢測儀器為美敦力動態(tài)血糖監(jiān)測儀（CGMS GOLD）。操作方法：將探頭植入患者腹部皮下，每隔5 min記錄1次血糖水平，全天共監(jiān)測288個血糖值。將記錄的血糖值導入電腦，按照24 h內全部血糖值計算平均血糖標準差（s）和平均血糖波動幅度（MAGE）。

2.5 隨訪：所有患者根據血管造影術結果給予對癥治療，包括藥物干預（血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷、降血脂藥和降糖藥）、經皮冠狀動脈介入術（PCI）、冠狀動脈旁路移植術等。隨訪并登記患者30 d內主要心血管不良事件（心肌梗死、房顫、心臟驟停、腦卒中、心源性休克、血運重建、全因死亡）發(fā)生情況。

3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0和Medcalc 16.2軟件進行數(shù)據和圖表處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（ ±s）表示，計量資料比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率或頻率表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fishers確切概率法。利用Logistic回歸分析30 d內發(fā)生MACE的獨立危險因素。根據血糖SD繪制受試者工作曲線（ROC）曲線，并根據最大約登指數(shù)確定最佳臨界值。繪制ACS患者發(fā)生MACE的Kaplan-Meier曲線，組間生存率比較采用Log-rank法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 MACE組和非MACE組的一般臨床資料比較 247例ACS患者30 d內發(fā)生MACE共計28例（11.3%），包括全因死亡5例、再次心肌梗死3例、腦卒中4例、靶血管再次血運重建6例、房顫10例。MACE組三支病變發(fā)生率、入院時GRACE評分明顯高于非MACE組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者性別、年齡、吸煙、基礎疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、高脂血癥）等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2 MACE組和非MACE組的生化和超聲指標比較 與非MACE組比較，MACE組LVEDD、空腹血糖、BNP、CRP、血糖SD和MAGE明顯升高，LVEF降低，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表2。

3 ACS患者30 d發(fā)生MACE的危險因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的變量，包括三支病變、GRACE評分、BNP、CRP、血糖SD、MAGE作為自變量，30 d內發(fā)生MACE作為因變量，進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示三支病變、GRACE評分、BNP、CRP、血糖SD、MAGE均是ACS患者30 d發(fā)生MACE的獨立危險因素（P均＜0.05），見表3。

4 血糖波動對30 d發(fā)生MACE的預測價值 ROC曲線分析顯示，血糖SD預測MACE的曲線下面積（AUC）為0.883（95CI∶0.836～0.920, P＜0.000 1），最佳臨界值為2.07 mmol/L，敏感性為82.1%，特異性為79.5%，見圖1。

5 隨訪終點的Kaplan-Meier曲線分析 以血糖SD最佳臨界值（2.07 mmol/L）為標準將患者分為血糖高波動組（＞2.07 mmol/L）和血糖低波動組（＜2.07 mmol/L），生存分析顯示，血糖高波動組30 d內MACE累積概率明顯高于血糖低波動組（Log-rank χ2=4.917, P=0.027），見圖2。

討 論

ACS是臨床上常見的急危重癥，其1年死亡率約為15%，5年累積死亡率高達20%[9]。調查顯示[10]，盡管氯吡格雷等藥物的廣泛使用降低了心血管事件的復合終點，但是ACS住院死亡率和長期死亡率并未得到明顯改善。雖然大規(guī)模多中心注冊研究驗證了GRACE評分對ACS的預測價值，但是GRACE評分在使用的方便性、評估的準確性等方面仍然存在一定局限性[11]。因此，找到客觀反映ACS預后的指標，并利用其篩選MACE發(fā)生風險，對指導臨床治療和改善預后具有重要意義。

表1 MACE組和非MACE組一般臨床資料比較

表2 MACE組和非MACE組生化和超聲指標比較

表3 ACS患者30 d發(fā)生MACE的Logistic多因素回歸分析結果

圖1 血糖SD預測MACE的ROC曲線

圖2 ACS患者30 d內發(fā)生MACE累積危險函數(shù)

臨床研究顯示[12]，超過60%的ACS患者伴有糖代謝異常，積極控制血糖有利于改善心血管疾病的預后。研究證實[13]，糖化血紅蛋白降低1%，2型糖尿病患者發(fā)生急性心血管事件的危險性降低10%。進一步研究發(fā)現(xiàn)，血糖波動比穩(wěn)定高血糖對心血管疾病的影響更大。Mita等[14]報道稱餐后血糖波動可以加速載脂蛋白E缺陷小鼠內皮細胞的黏附，進而加重動脈硬化程度。Kasuya等[15]等認為血糖波動可能通過ROS誘導細胞發(fā)生氧化應激，啟動炎癥反應加劇血管內皮損傷，最終加速動脈硬化的進程。本研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者中MACE組GRACE評分和血糖波動程度（血糖SD）均明顯高于非MACE組，說明血糖波動和GRACE評分均與MACE發(fā)生有關。黃宗銀[16]報道稱重癥心力衰竭患者GRACE評分與血糖水平和血糖波動呈正相關，均是6個月發(fā)生MACE的獨立危險因素。本研究也發(fā)現(xiàn)，血糖SD、MAGE是ACS患者30 d發(fā)生MACE的獨立危險因素，提示血糖波動與患者住院期間發(fā)生不良心血管事件有關。Kurl等[17]觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病患者發(fā)生心血管風險主要集中于日間，并進一步提出，日間血糖波動大，而夜間血糖漂移較為溫和，導致日間血糖波動對冠狀動脈的氧化應激作用明顯大于夜間。

穆東亮等[18]研究了STEMI患者PCI術后血糖波動與心血管事件的關系，結果發(fā)現(xiàn)間歇性高血糖患者30 d主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率明顯高于血糖正常者，故認為血糖波動對預測近期MACCE有實用價值。本研究利用ROC曲線分析血糖SD對ACS近期MACE的預測效能，結果顯示血糖SD預測近期MACE的AUC為0.883，說明血糖SD有良好的預測價值。Xia等[19]也證實，血糖波動＞2 mmol/L即可認為是MACE的高危人群，本研究計算的血糖SD臨界值為2.07 mmol/L時，兩者較接近，說明對于ACS患者，若入院時24 h血糖波動＞2 mmol/L應視為高危風險人群，對于此類患者應密切觀察并積極處理；若持續(xù)血糖波動幅度較大，即使出院后仍不能掉以輕心，需要后期加強隨訪。Teraguchi等[20]報道稱血糖波動不僅會加重血管內皮的氧化應激反應，還會影響急性心肌梗死患者心室重構和心肌細胞修復，這亦是患者不良預后的主要誘因。本研究生存分析顯示，血糖高波動組30 d內MACE發(fā)生概率明顯增加，進一步證實血糖波動與ACS近期發(fā)生MACE密切相關。

綜上所述，血糖波動是ACS近期發(fā)生MACE的獨立危險因素和預測因子，臨床上應高度重視血糖波動＞2 mmol/L的患者；并及時干預可能有助于改善ACS患者預后。但本研究樣本量偏少、隨訪時間短，且僅進行了單中心觀察，尚需要擴大樣本量和多中心研究，以驗證結果的可靠性和預測臨界值。