饒楚炳
急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是臨床上常見的嚴重心血管疾病[1],包括不穩(wěn)定心絞痛(UA)、ST段抬高心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)等。ACS是發(fā)達國家死亡的主要原因,也是威脅人類健康的超級殺手[2]。ACS臨床表現(xiàn)差異較大,僅通過心肌標志物和心電圖排除ACS而出院回家的患者依然有3%~5%發(fā)生心肌梗死(MI)[3]。對于急診科而言,早期預測ACS患者發(fā)生心血管不良事件(major cardiovascular adverse events, MACE)的風險,及時準確地篩查高?;颊咧陵P重要。有證據表明[4,5]血糖波動對冠狀動脈的影響甚至超過慢性持續(xù)性高血糖,無論是否合并有糖尿病,血糖波動與心血管疾病的發(fā)生密切相關。流行病學調查顯示[6],血糖波動可以作為冠狀動脈疾病進展的標志之一。但是迄今為止,依然不清楚血糖波動是否與ACS近期MACE有關。因此,本研究前瞻性收集醫(yī)院急診收治的ACS患者,通過動態(tài)監(jiān)測患者血糖變化,旨在觀察血糖波動對ACS近期(30 d)MACE的預測價值。
1 一般資料 研究經本醫(yī)院倫理委員會審核批準,前瞻性收集2016年7月~2018年3月醫(yī)院收治的247例ACS患者作為研究對象。納入標準:①入組時經血管造影術確診為冠狀動脈綜合征;②年齡≥18周歲;③符合2016年ACC/AHA指南推薦的ACS診斷指標[7];④患者就診前24 h出現(xiàn)明顯的臨床癥狀;⑤患者自愿參與本研究,簽署知情同意書。排除標準:①慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染;②既往行冠狀動脈旁路(搭橋)手術;③胃潰瘍或胃腸出血史;④慢性或急性腎功能損傷;⑤入組前30 d內有腦中風發(fā)作史;⑥甲狀腺功能亢進史;⑦非器質性心臟病、惡性腫瘤或預計生存時間<1個月。
2 方法
2.1 臨床資料收集:入院時充分與患者或家屬溝通,詳細了解患者病史,并完成各項體格檢查,記錄患者性別、年齡、吸煙史、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥)。入院后采用全球急性冠狀動脈事件注冊危險(GRACE)評分系統(tǒng)[8]對患者危險情況進行評價,GRACE評分由8個不同的變量組成,包括心率、收縮壓、血肌酐、心肌標志物、ST段異常、入院時心臟停搏、Killip分級等,評分越高,患者心血管事件風險越高。
2.2 實驗室指標檢測:患者入組后抽取血液樣本,檢測空腹血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、腦鈉肽(BNT)、C-反應蛋白(CRP)等實驗室指標。
2.3 超聲心動圖檢查:患者入院第2天行超聲心動圖檢查,采用美國惠普公司77020AC彩色多普勒超聲心動儀,患者取左側臥位,測量左心室舒張末內徑(LVEDD);檢測心尖四腔心切面,測量左心室射血分數(shù)(LVEF),所有指標均由同一醫(yī)師平行測量3次,取平均值。
2.4 血糖檢查:患者入院12 h內開始連續(xù)血糖監(jiān)測,檢測儀器為美敦力動態(tài)血糖監(jiān)測儀(CGMS GOLD)。操作方法:將探頭植入患者腹部皮下,每隔5 min記錄1次血糖水平,全天共監(jiān)測288個血糖值。將記錄的血糖值導入電腦,按照24 h內全部血糖值計算平均血糖標準差(s)和平均血糖波動幅度(MAGE)。
2.5 隨訪:所有患者根據血管造影術結果給予對癥治療,包括藥物干預(血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷、降血脂藥和降糖藥)、經皮冠狀動脈介入術(PCI)、冠狀動脈旁路移植術等。隨訪并登記患者30 d內主要心血管不良事件(心肌梗死、房顫、心臟驟停、腦卒中、心源性休克、血運重建、全因死亡)發(fā)生情況。
3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0和Medcalc 16.2軟件進行數(shù)據和圖表處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差( ±s)表示,計量資料比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率或頻率表示,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fishers確切概率法。利用Logistic回歸分析30 d內發(fā)生MACE的獨立危險因素。根據血糖SD繪制受試者工作曲線(ROC)曲線,并根據最大約登指數(shù)確定最佳臨界值。繪制ACS患者發(fā)生MACE的Kaplan-Meier曲線,組間生存率比較采用Log-rank法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
1 MACE組和非MACE組的一般臨床資料比較 247例ACS患者30 d內發(fā)生MACE共計28例(11.3%),包括全因死亡5例、再次心肌梗死3例、腦卒中4例、靶血管再次血運重建6例、房顫10例。MACE組三支病變發(fā)生率、入院時GRACE評分明顯高于非MACE組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組患者性別、年齡、吸煙、基礎疾?。ㄌ悄虿 ⒏哐獕?、高脂血癥)等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
2 MACE組和非MACE組的生化和超聲指標比較 與非MACE組比較,MACE組LVEDD、空腹血糖、BNP、CRP、血糖SD和MAGE明顯升高,LVEF降低,差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),見表2。
3 ACS患者30 d發(fā)生MACE的危險因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的變量,包括三支病變、GRACE評分、BNP、CRP、血糖SD、MAGE作為自變量,30 d內發(fā)生MACE作為因變量,進行Logistic多因素回歸分析,結果顯示三支病變、GRACE評分、BNP、CRP、血糖SD、MAGE均是ACS患者30 d發(fā)生MACE的獨立危險因素(P均<0.05),見表3。
4 血糖波動對30 d發(fā)生MACE的預測價值 ROC曲線分析顯示,血糖SD預測MACE的曲線下面積(AUC)為0.883(95CI∶0.836~0.920, P<0.000 1),最佳臨界值為2.07 mmol/L,敏感性為82.1%,特異性為79.5%,見圖1。
5 隨訪終點的Kaplan-Meier曲線分析 以血糖SD最佳臨界值(2.07 mmol/L)為標準將患者分為血糖高波動組(>2.07 mmol/L)和血糖低波動組(<2.07 mmol/L),生存分析顯示,血糖高波動組30 d內MACE累積概率明顯高于血糖低波動組(Log-rank χ2=4.917, P=0.027),見圖2。
ACS是臨床上常見的急危重癥,其1年死亡率約為15%,5年累積死亡率高達20%[9]。調查顯示[10],盡管氯吡格雷等藥物的廣泛使用降低了心血管事件的復合終點,但是ACS住院死亡率和長期死亡率并未得到明顯改善。雖然大規(guī)模多中心注冊研究驗證了GRACE評分對ACS的預測價值,但是GRACE評分在使用的方便性、評估的準確性等方面仍然存在一定局限性[11]。因此,找到客觀反映ACS預后的指標,并利用其篩選MACE發(fā)生風險,對指導臨床治療和改善預后具有重要意義。
表1 MACE組和非MACE組一般臨床資料比較
表2 MACE組和非MACE組生化和超聲指標比較
表3 ACS患者30 d發(fā)生MACE的Logistic多因素回歸分析結果
圖1 血糖SD預測MACE的ROC曲線
圖2 ACS患者30 d內發(fā)生MACE累積危險函數(shù)
臨床研究顯示[12],超過60%的ACS患者伴有糖代謝異常,積極控制血糖有利于改善心血管疾病的預后。研究證實[13],糖化血紅蛋白降低1%,2型糖尿病患者發(fā)生急性心血管事件的危險性降低10%。進一步研究發(fā)現(xiàn),血糖波動比穩(wěn)定高血糖對心血管疾病的影響更大。Mita等[14]報道稱餐后血糖波動可以加速載脂蛋白E缺陷小鼠內皮細胞的黏附,進而加重動脈硬化程度。Kasuya等[15]等認為血糖波動可能通過ROS誘導細胞發(fā)生氧化應激,啟動炎癥反應加劇血管內皮損傷,最終加速動脈硬化的進程。本研究發(fā)現(xiàn),ACS患者中MACE組GRACE評分和血糖波動程度(血糖SD)均明顯高于非MACE組,說明血糖波動和GRACE評分均與MACE發(fā)生有關。黃宗銀[16]報道稱重癥心力衰竭患者GRACE評分與血糖水平和血糖波動呈正相關,均是6個月發(fā)生MACE的獨立危險因素。本研究也發(fā)現(xiàn),血糖SD、MAGE是ACS患者30 d發(fā)生MACE的獨立危險因素,提示血糖波動與患者住院期間發(fā)生不良心血管事件有關。Kurl等[17]觀察發(fā)現(xiàn),冠心病患者發(fā)生心血管風險主要集中于日間,并進一步提出,日間血糖波動大,而夜間血糖漂移較為溫和,導致日間血糖波動對冠狀動脈的氧化應激作用明顯大于夜間。
穆東亮等[18]研究了STEMI患者PCI術后血糖波動與心血管事件的關系,結果發(fā)現(xiàn)間歇性高血糖患者30 d主要不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生率明顯高于血糖正常者,故認為血糖波動對預測近期MACCE有實用價值。本研究利用ROC曲線分析血糖SD對ACS近期MACE的預測效能,結果顯示血糖SD預測近期MACE的AUC為0.883,說明血糖SD有良好的預測價值。Xia等[19]也證實,血糖波動>2 mmol/L即可認為是MACE的高危人群,本研究計算的血糖SD臨界值為2.07 mmol/L時,兩者較接近,說明對于ACS患者,若入院時24 h血糖波動>2 mmol/L應視為高危風險人群,對于此類患者應密切觀察并積極處理;若持續(xù)血糖波動幅度較大,即使出院后仍不能掉以輕心,需要后期加強隨訪。Teraguchi等[20]報道稱血糖波動不僅會加重血管內皮的氧化應激反應,還會影響急性心肌梗死患者心室重構和心肌細胞修復,這亦是患者不良預后的主要誘因。本研究生存分析顯示,血糖高波動組30 d內MACE發(fā)生概率明顯增加,進一步證實血糖波動與ACS近期發(fā)生MACE密切相關。
綜上所述,血糖波動是ACS近期發(fā)生MACE的獨立危險因素和預測因子,臨床上應高度重視血糖波動>2 mmol/L的患者;并及時干預可能有助于改善ACS患者預后。但本研究樣本量偏少、隨訪時間短,且僅進行了單中心觀察,尚需要擴大樣本量和多中心研究,以驗證結果的可靠性和預測臨界值。