●華子
阿司匹林與氯吡格雷都是常用的抗血小板藥物,但阿司匹林更容易引起消化道副作用。有人問(wèn),能不能用副作用相對(duì)小一些的氯吡格雷完全替代阿司匹林呢?
回答是否定的,因?yàn)樵谙喈?dāng)一部分人群中,氯吡格雷并不能發(fā)揮出抗血小板的作用。而且如果只是因?yàn)闈撛诘娘L(fēng)險(xiǎn),用氯吡格雷替代阿司匹林,性價(jià)比也并不合適。
阿司匹林是大家比較熟悉的藥物,它能不可逆地使血小板中的環(huán)氧化酶(COX)乙?;?,抑制了血小板的聚集,產(chǎn)生預(yù)防血栓形成的功能。氯吡格雷則是作用在血小板中的二磷酸腺苷(ADP)受體,抑制ADP 對(duì)血小板產(chǎn)生的誘導(dǎo)聚集反應(yīng),產(chǎn)生預(yù)防血栓形成的功能。
二者對(duì)血小板的作用位點(diǎn)不同,但最終都可產(chǎn)生抑制血小板聚集的作用,同為抗血小板藥物,可以產(chǎn)生協(xié)同作用。實(shí)際應(yīng)用上,動(dòng)脈支架術(shù)后的患者在一年內(nèi),常需同時(shí)服用阿司匹林和氯吡格雷兩種藥物進(jìn)行“雙抗”治療,以預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。
動(dòng)脈支架的患者在一年之后,以及其他需要預(yù)防心腦血管疾病的患者,在需要進(jìn)行“單抗”治療的時(shí)候,臨床上常用的藥物為阿司匹林,而不是氯吡格雷。這首先是因?yàn)榘⑺酒チ趾鼙阋?,每日僅需0.5元,而氯吡格雷則每日需要15元,用藥成本相差30倍。
其次,阿司匹林在口服吸收之后可以直接對(duì)血小板產(chǎn)生抑制作用,而氯吡格雷則需要通過(guò)肝臟的CYP2C19酶進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化之后才會(huì)產(chǎn)生作用。CYP2C19 酶在不同人群中活性不同,CYP2C19基因缺失以及慢代謝的人群在服用氯吡格雷時(shí)并不能發(fā)揮出正常的抗血小板作用。
美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)建議,需要服用氯吡格雷的人群應(yīng)進(jìn)行CYP2C19基因檢測(cè),以確定服藥是否有效。在美國(guó)白人與黑人中,這種慢代謝基因概率分別占2%與4%;而在中國(guó)人中,這種慢代謝基因概率高達(dá)14%。
也就是說(shuō),有部分中國(guó)人服用氯吡格雷后并不會(huì)產(chǎn)生預(yù)防血栓的效果。如果要求在服藥之前進(jìn)行基因檢測(cè),也不是所有患者都可以接受。所以從用藥成本以及有效性的角度考慮,選擇阿司匹林更適合中國(guó)的國(guó)情。
阿司匹林可以直接刺激胃黏膜,還可以抑制對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用的前列腺素的生成,減弱了胃黏膜的屏障作用。所以阿司匹林有可能誘發(fā)、加重胃潰瘍,以及造成胃出血。
在服用阿司匹林的時(shí)候,選擇腸溶劑型可以避免對(duì)胃黏膜的直接刺激;胃腸反應(yīng)較重的時(shí)候,可以服用抑酸劑來(lái)對(duì)抗胃腸反應(yīng),如質(zhì)子泵抑制劑(拉唑類(lèi)藥物)與H2受體抑制劑(替丁類(lèi)藥物)。如果發(fā)現(xiàn)有柏油狀黑便的時(shí)候,則可能出現(xiàn)了消化道出血,要及時(shí)停藥去醫(yī)院檢查。
氯吡格雷對(duì)消化道的刺激較弱,并不會(huì)產(chǎn)生新的潰瘍。但其抑制了ADP 受體,會(huì)導(dǎo)致已有潰瘍的愈合減緩,有可能誘發(fā)已經(jīng)存在的潰瘍出血。
對(duì)氯吡格雷所致的消化道出血,也可以使用抑酸劑進(jìn)行預(yù)防。但在使用拉唑類(lèi)藥物的時(shí)候,要避免與奧美拉唑、艾司奧美拉唑合用,因?yàn)樗鼈儠?huì)與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19酶的代謝,使氯吡格雷的作用減弱??梢赃x擇對(duì)CYP2C19酶影響小的泮托拉唑或蘭索拉唑合用。
綜上所述,由于基因多態(tài)性的原因,以及用藥成本的考慮,氯吡格雷并不能完全代替阿司匹林。只有在需要進(jìn)行“雙抗”或是存在阿司匹林禁忌時(shí),才會(huì)使用氯吡格雷。二者對(duì)消化道都會(huì)產(chǎn)生刺激,在用抑酸劑對(duì)抗時(shí),要避免選用對(duì)氯吡格雷有影響的藥物。用藥應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題請(qǐng)咨詢醫(yī)生或藥師。