黃曉英 彭孔梅

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院 1.門診部；2.外科,湖北 荊州 434000)

隨著年齡的增長，骨折發(fā)生率逐漸上升，其中股骨粗隆間骨折在80歲以上高齡老人所占比例更高[1]。良好的營養(yǎng)狀況是老年骨折患者術(shù)后康復(fù)的基本條件，調(diào)查顯示[2]，40%～55%的骨折患者合并營養(yǎng)不良，進(jìn)而致切口不愈合、壓力性損傷、深靜脈血栓等并發(fā)癥增加，影響患者術(shù)后肢體功能康復(fù)。營養(yǎng)不良已成為骨折患者術(shù)后功能差、死亡率高的主要原因[3]。老年人代謝功能和器官功能減退，而骨折又使機(jī)體處于高代謝和應(yīng)激狀態(tài)，因此對其營養(yǎng)觀察尤為重要。追蹤護(hù)理模式是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)追蹤的方法對患者建立疾病長期管理方法。與家庭延續(xù)護(hù)理不同，追蹤護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)對患者進(jìn)行全程追蹤調(diào)查，即從患者角度“聽”服務(wù)，從評審者角度“看”服務(wù)，更能體現(xiàn)“患者安全”和“以患者為中心”的現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)理念[4]。本研究將追蹤護(hù)理模式引入至老年股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后護(hù)理，旨在觀察對患者術(shù)后影響狀況的改善作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月-2018年7月在我院行手術(shù)治療的94例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；經(jīng)X線攝片確診為股骨粗隆間骨折；入院時間≤3 d；意識清晰，有獨立溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、結(jié)核病等慢性消耗性疾病者；骨折前有消化道疾?。徽J(rèn)知功能障礙或癡呆。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組對照組，各47例，兩組患者在入組時被告知研究方案，并簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2方法 對照組給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理，責(zé)任護(hù)士按照飲食醫(yī)囑對患者及家屬進(jìn)行健康教育，必要時請營養(yǎng)師一同會診，康復(fù)師對患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。出院后責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行電話或門診隨訪，囑家屬監(jiān)督患者飲食和康復(fù)鍛煉的依從性，遇到疑問及時與責(zé)任護(hù)士聯(lián)系，由責(zé)任護(hù)士給予解答或反饋給主管醫(yī)生。觀察組給予追蹤護(hù)理模式，具體觀察內(nèi)容如下。

1.2.1成立觀察小組 由1名營養(yǎng)師、1名康復(fù)師、1名主治醫(yī)師和2名責(zé)任護(hù)士組成，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者術(shù)后并發(fā)癥處理，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)評估患者營養(yǎng)指標(biāo)和制定營養(yǎng)方案，康復(fù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)全程追蹤管理。

1.2.2營養(yǎng)目標(biāo) 以《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》[5](2013 修訂版)和《中國居民平衡膳食寶塔》[6]作為指導(dǎo)原則，結(jié)合老年患者實際情況，制定膳食標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.1鈣攝入 每日鈣供應(yīng)量應(yīng)達(dá)到2 000～2 500 mg，選擇豆制品、乳制品、魚類、含產(chǎn)品作為主要食物搭配，必要時可給予鈣劑補(bǔ)充。

1.2.2.2維生素D攝入 指導(dǎo)患者多食用瘦肉、蛋黃、動物內(nèi)臟、魚肝油、堅果等富含維生素D的食物。

1.2.2.3蛋白質(zhì)攝入 結(jié)合體質(zhì)量和運(yùn)動情況，每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為男性60～65 g，女性50～55 g，選擇牛奶、家禽、蛋類、豆類等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。

1.2.2.4注意事項 強(qiáng)調(diào)患者多飲水，但是避免飲茶或咖啡。避免進(jìn)食影響鈣吸收的食物，如草酸、膳食纖維等；忌煙忌酒，忌刺激和生冷食物。進(jìn)食時應(yīng)細(xì)嚼慢咽。在制定營養(yǎng)目標(biāo)時，與家屬溝通，結(jié)合患者喜好調(diào)整膳食。

1.2.3康復(fù)鍛煉

1.2.3.1肌肉鍛煉 術(shù)后第1～3周，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮和舒張訓(xùn)練，避免膝關(guān)節(jié)粘連。要求家屬協(xié)助患者進(jìn)行足趾關(guān)節(jié)活動，避免水腫。在此階段，一般不進(jìn)行骨折部位的上下關(guān)節(jié)活動。

1.2.3.2非固定關(guān)節(jié)活動 術(shù)后第3～8周，指導(dǎo)患者進(jìn)行骨折部位上下關(guān)節(jié)活動，同時增加股四頭肌的鍛煉強(qiáng)度。

1.2.3.3下地行走 術(shù)后第8～12周，囑患者借助雙拐或輔助設(shè)備負(fù)重行走鍛煉(開始時避免患肢行走)，鍛煉2周后進(jìn)行單拐患肢負(fù)重行走，初始負(fù)重強(qiáng)度為10 kg，以后5 kg開始遞增。

1.2.4追蹤管理 住院期間患者每日對患者進(jìn)行評估，包括測量體質(zhì)量，了解飲食情況等。出院后責(zé)任護(hù)士每周對患者進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者體重變化、飲食情況和康復(fù)鍛煉依從性。責(zé)任護(hù)士每周將患者信息上報至觀察小組，觀察小組根據(jù)患者的情況及時調(diào)整食譜和鍛煉內(nèi)容。

1.3觀察指標(biāo) 于觀察前、觀察后4周、觀察后8周對各項指標(biāo)進(jìn)行評估。

1.3.1營養(yǎng)狀況的評估 采用微型營養(yǎng)評估量表(Mini nutritional assessment,MNA)評估患者營養(yǎng)狀況。MNA是由瑞士Guigoz教授于1996年編制完成，國內(nèi)學(xué)者何夏陽[7]將其應(yīng)用于中國老年患者的營養(yǎng)篩查。MNA共包括人體測量、整體評價、膳食評價、主觀評價4個維度共計18個項目，總分30分，<17分代表營養(yǎng)不良，17～<24分代表存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，≥24代表營養(yǎng)狀況良好。經(jīng)檢驗，MNA的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.711，信效度良好。

1.3.2血液學(xué)指標(biāo)和人體測量學(xué)指標(biāo) 血液學(xué)指標(biāo)包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)；人體測量學(xué)指標(biāo)包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、上臂圍肌(AMC)、肱三頭肌皮膚褶皺厚度(TSF)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者觀察前后MNA得分比較 兩組患者人體測量、整體評價、膳食評價、MNA總分時間主效應(yīng)和觀察主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即人體測量、整體評價、膳食評價、MNA總分隨時間變化而變化；膳食評價、MNA總分的觀察因素和時間因素存在交互效應(yīng)(P<0.05)。從時間點看，觀察第4周，觀察組膳食評價、MNA總分明顯高于對照組；觀察第8周，觀察組人體測量、膳食評價、MNA總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2-3。

表2 兩組患者觀察前后MNA得分比較 分

表3 兩組患者干預(yù)前后MNA得分交互效應(yīng)

2.2兩組患者人體測量學(xué)指標(biāo)比較 觀察前兩組BMI、AMC、TSF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察8周，兩組BMI、TSF較觀察前明顯增加(P<0.05)，其中觀察8周時觀察組BMI、TSF明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者人體測量學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組患者血液學(xué)指標(biāo)比較 觀察前，觀察組和對照組ALB、PA、Hb比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察8周，兩組ALB、PA、Hb較觀察前明顯增加(P<0.05)，其中觀察8周時觀察組ALB、PA、Hb明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

3.1老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后營養(yǎng)支持的重要性 老年人常因消化功能減弱、食欲減退等原因存在營養(yǎng)不良，骨折和手術(shù)創(chuàng)傷又會加重營養(yǎng)不良情況，導(dǎo)致其免疫功能降低，不利于術(shù)后康復(fù)，并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。研究[8]表明，血清白蛋白<35 g/L的患者術(shù)后1年死亡率明顯高于白蛋白正常的患者，說明營養(yǎng)狀況與術(shù)后死亡率有關(guān)。美國骨科醫(yī)師協(xié)會[9]，對股骨骨折患者進(jìn)行營養(yǎng)支持可以顯著降低術(shù)后感染率和病死率。股骨骨折的老年患者術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，因此對其進(jìn)行有效營養(yǎng)觀察至關(guān)重要[10]。宗昱瑋等[11]認(rèn)為，有效的飲食護(hù)理管理可以使患者早期獲得營養(yǎng)支持，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.2追蹤護(hù)理模式對老年股骨粗隆間骨折患者營養(yǎng)狀況的改善作用 追蹤護(hù)理模式作為一種過程管理方法，在多種慢性疾病的健康管理中發(fā)揮重要作用。與傳統(tǒng)護(hù)理方法不同，追蹤方法強(qiáng)調(diào)動態(tài)評估，通過收集各種信息數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關(guān)注流程，從而制定更有針對性的護(hù)理措施。骨折術(shù)后1周是康復(fù)的關(guān)鍵，也是各種并發(fā)癥的高發(fā)期，此階段的營養(yǎng)支持護(hù)理非常重要。本研究中，由營養(yǎng)師設(shè)定營養(yǎng)目標(biāo)；根據(jù)《平衡膳食寶塔》等指南，同時兼顧了老年人群的實際情況制定膳食標(biāo)準(zhǔn)。如我國成年人每日鈣供給量為1 000 mg，但是老年人群存在骨質(zhì)流失，加上骨折術(shù)后對鈣需求量增加，因此設(shè)定每日鈣供給量為2 000～2 500 mg。老年人咀嚼和消化功能減退，因此建議家屬多給予豆制品、奶制品等容易吸收的食物。營養(yǎng)師設(shè)定了營養(yǎng)目標(biāo)，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行追蹤護(hù)理，通過觀察或與患者交談，及時了解患者心態(tài)變化，使整個護(hù)理方案更具有可行性和科學(xué)性。

3.3追蹤護(hù)理模式對老年股骨粗隆間骨折患者身體指標(biāo)的提升作用 骨折患者術(shù)后營養(yǎng)支持是個長期過程，需要建立長期有效的管理方法。本研究采用的追蹤護(hù)理模式，小組成員包括營養(yǎng)師、康復(fù)師、骨科醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，根據(jù)患者的各項功能制定營養(yǎng)計劃和康復(fù)鍛煉計劃，并由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行追蹤隨訪，通過對患者及家屬持續(xù)監(jiān)督，確保整個護(hù)理觀察的延續(xù)性。馬艷會等[12]對食管癌放療患者實施追蹤護(hù)理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察后觀察組BMI、TSF、肌肉周徑(MAMC)經(jīng)明顯高于對照組，證實了追蹤護(hù)理模式對患者營養(yǎng)狀況的改善作用。本研究對老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行基于膳食平衡和功能鍛煉的追蹤護(hù)理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察8周后觀察組BMI、TSF、ALB、PA、Hb明顯高于對照組，說明追蹤護(hù)理模式可以提高身體指標(biāo)和改善營養(yǎng)狀況。這是因為追蹤護(hù)理模式以關(guān)注健康為宗旨對患者進(jìn)行監(jiān)督和管理，更容易獲取患者的信賴并提高患者的依從性。

3.4本研究局限性 由于本院醫(yī)務(wù)人員偏少，在實施追蹤護(hù)理模式時僅考慮了營養(yǎng)觀察和功能鍛煉；老年患者多伴有焦慮、抑郁等不良情緒，護(hù)理過程中加入心理咨詢師聯(lián)合觀察是否會取得更好的營養(yǎng)支持效果仍需要驗證；本院為地市級醫(yī)院，患者多為本地居民，對其他地區(qū)或少數(shù)民族地區(qū)是否有指導(dǎo)意義尚需研究；樣本量偏少，追蹤護(hù)理模式對老年骨折患者營養(yǎng)支持的作用需要大樣本、多中心研究驗證。

綜上所述，追蹤護(hù)理模式可以提高老年股骨粗隆間骨折患者各項營養(yǎng)指標(biāo)，改善患者的營養(yǎng)狀況，對促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。