張永娟 蒲國士 林道英 魏立娜

(1.四川省達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院,四川 達州 635000；2.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院,天津 300211)

機械通氣是在患者自然通氣或氧合功能障礙時使用呼吸機恢復患者通氣，改善氧合功能的手段，可為患者治療原發(fā)性疾病爭取時間[1-2]。老年ICU患者一般病情較重又因治療時間有限，常利用機械通氣維持患者呼吸和生命體征，此舉對治療疾病、挽救患者生命有著重要意義。但針對于ICU機械通氣時間較長的患者而言，如何準確判斷其呼吸機撤離的時間，減少因自主呼吸能力不足引起的損傷，對患者疾病的治療和康復有非常關鍵的重要意義。臨床常用于判斷機械通氣患者呼吸機撤離依據包括急性生理與慢性健康評分(Acute physiology and chronic health evaluation,APACHE II)[4]、簡化急性生理評分(Simplified acute physiology score,SAPS II)、多器官功能障礙評分(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、全身性感染相關性器官功能衰竭評分(Sequential organ failure assessment)、(Clinical pulmonary infection score)肺部感染風險評估指數和(Procalcitonin,PCT)、(C-reactive protein,CRP)、(Pentraxin-3,PTX-3)、(Histidine rich glycoprotein,HRG)等炎性指標，大部分研究以風險評估參數和炎性指標某一方面的數據作為判斷依據，研究者所得出的結論不盡相同[3]。本研究以136例老年ICU病房機械通氣患者作為研究對象，旨在探討APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS風險評估系統(tǒng)和炎性指標PCT、CRP、PTX-3、HRG對機械通氣的ICU患者成功撤機結果預測價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取四川省達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院重癥病房2016年10月-2018年12月收治的136例需要機械通氣的老年患者作為研究對象，其中，男75例、女61例，年齡60～78歲，平均年齡(68.92±8.71)歲。納入標準：(1)年齡>60歲。(2)氣管插管和有創(chuàng)機械通氣過程順利。(3)患者及家屬同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)存在精神疾病及對風險評估有影響等患者。(2)因其他原因出現多器官功能損害表現者。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。撤機后隨訪48 h判斷撤機是否成功。撤機成功標準[9]：(1)通過自主呼吸試驗。(2)撤機后48 h無需再次插管或采取其他輔助通氣措施。(3)撤機后48 h內存活。以上條件均滿足判斷為撤機成功，否則判斷為撤機困難。根據上述標準將136例患者分為撤機成功組76例，撤機困難組60例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

注：*為t值。

1.2風險評估指標 入科后進行積極治療后，對符合脫離呼吸機標準的患者在撤機前進行風險評估。撤機標準：(1)無心肌缺血癥狀。(2)氧合指標：P(O2)>50 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，P(O2)/FiO2≥150 mmHg，pH>7.3。(3)血流動力學穩(wěn)定，血管活性藥物劑量降低[多巴胺≤10 μg/(kg·min-1)]，血清電解質正常。(4)呼吸頻率不超過35次/min。(5)血紅蛋白不低于80 g/L。(6)自主呼吸恢復，意識狀態(tài)清醒。風險評估法有：

1.2.1APACHE II評分 包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3部分，各部分的得分之和為最終APACHE II評分，理論最高分為71分。

1.2.2SAPS II評分[5]包含年齡、心率、血壓、尿量、WBC、GCS評分、血鈉、血鉀等項目，各項得分之和為最終SAPS II評分，理論最高分為163分。

1.2.3MODS評分[6]分別對患者進行呼吸、腎臟、肝臟、心血管、血小板計數、Glasgow昏迷評分，連續(xù)評3 d，取各項評分的最高值之和為最終MODS評分，理論最高分為24分。

1.2.4SOFA評分[7]分別對呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、腎臟等器官進行評分，連續(xù)評分3 d，取各項評分的最高值之和為最終SOFA評分，理論最高分為28分。

1.2.5CPIS評分[8]肺部感染評分，包括體溫、白細胞計數、分泌物、氣體交換指數、X胸片浸潤影等檢查，各項評分之和為最終CPIS評分，理論最高分為12分。

1.3炎性評估指標 于患者機械通氣撤機前取動脈血10 mL，采用雙抗體夾心酶標免疫分析法測定PCT：離心取2 mL血漿置入丫啶酯單抗和抗catacalcin單抗試管中，孵育1 h后除去過剩的示蹤液，再使用光標定法測定PCT濃度。

1.3.1CRP測定 使用免疫比濁法測定CRP：試管1：5 mL血清樣本+100 mL緩沖液，試管2：5 mL生理鹽水+100 mL緩沖液；試管3：5 mL CRP定標液+100 mL緩沖液。將3支試管分別混合后于37 ℃環(huán)境保溫5 min，用在波長340 nm和700 nm處讀各管吸光度，記錄CRP值。

1.3.2HRG測定 采用凝膠排阻色譜法測定HRG：血清樣本2 mL加入20 mL丙酮溶液震蕩10 h，加入丙酮至50 mL，震蕩5 min后冷凍離心。過濾后取4 mL濾液蒸干，再加入3 mL TOL/THF液，震蕩30 min進行色譜檢測，測定HRG值。

1.3.3PTX-3檢測 使用PTX-3檢測試劑盒測定(固相酶聯免疫吸附試驗)PTX-3水平。

1.4觀察指標 比較兩組患者APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS風險評估結果，PCT、CRP、PTX-3、HRG炎性指標，并聯合風險評估結果和炎性指標中的較優(yōu)者作為聯合指標。分別繪制ROC曲線，比較不同指標對于預測機械通氣的ICU患者預后的ROC曲線下與坐標軸圍成的面積(Area under curve,AUC)。

2 結果

2.1兩組患者各風險評估結果比較 見表2。

表2 兩組患者各風險評估結果比較 分

2.2兩組患者炎性指標評估結果比較 見表3。

表3 兩組患者炎性指標評估結果比較

2.3不同風險評估系統(tǒng)預測機械通氣的ICU患者預后情況的ROC曲線 見圖1。

圖1 不同風險評估系統(tǒng)預測撤機結局的ROC曲線

2.4不同風險評估系統(tǒng)預測撤機結局的AUC 見表4。

表4 不同風險評估系統(tǒng)預測撤機結局的AUC

2.5不同炎性指標預測機械通氣的ICU患者預后情況的ROC曲線 見圖2。

圖2 不同炎性指標預測機械通氣的ICU患者預后情況的ROC曲線

2.6不同炎性指標預測撤機結局的AUC 見表5。

表5 不同炎性指標預測撤機結局的AUC

注：PTX-3 VS PCT，Z=2.349，P=0.019；PTX-3 VS CRP，Z=2.574，P=0.010；PTX-3 VS HRG，Z=2.300，P=0.021。

2.7聯合指標與單一指標預測撤機結局的ROC曲線 見圖3。

圖3 聯合指標與單一指標預測撤機結局的ROC曲線

2.8聯合指標和單一指標預測撤機結局的AUC 見表6。

表6 聯合指標和單一指標預測撤機結局的AUC

注：聯合指標 VS PTX-3，Z=3.108，P=0.002；聯合指標VS SAPS II，Z=2.019，P=0.044。

3 討論

3.1及時撤機對ICU老年患者的積極意義 機械通氣用于ICU病房老年患者的主要作用包括糾正急性呼吸性酸中毒、糾正低氧血癥、降低呼吸功耗緩解呼吸肌疲勞、防止肺不張、穩(wěn)定胸壁等。機械通氣患者撤離呼吸機是臨床的重要環(huán)節(jié)，患者成功脫機是治療進展的重要指標。有研究[10]發(fā)現，呼吸機撤離時間的選擇對脫機結果有重要意義，不同的呼吸機撤離時間點對脫機結果有直接影響。撤機困難的原因主要有：基礎疾病難于祛除、多種基礎疾病合并、基礎肺功能低下、廢用性肌萎縮或神經阻滯劑使用、患者因焦慮抑郁造成的心理負擔加重等。臨床采用哪些參數作為老年ICU機械通氣患者撤離呼吸機的指標已引起諸多研究者的關注，一些風險評估系統(tǒng)、炎性指標、血常規(guī)指標作為撤離呼吸機的判據被廣泛應用。

3.2多量表評估可帶來更全面可靠的評價 本研究選取了APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS風險評估指數和PCT、CRP、PTX-3、HRG等炎性指標作為脫機判據，并將它們對脫機結果的影響進行了對比。APACHE II和SAPS II評分都是常用的評價危重患者病情嚴重程度的評分指標，評分量表簡便可靠，設計合理，對預測拔管結果具有高敏感度和特異度[11]。喬俊英等[12]在其研究中指出，對于60歲以下的患者而言，APACHE II評分等大多數風險評估系統(tǒng)對脫機結果具有更高的敏感度和特異度。本研究的研究對象全部為60～78歲的老人，APACHE II評分敏感度、特異度下降應歸因于年齡增長對預測撤機結果的影響[13]。SAPS II評分是以APACHE II評分為基礎的發(fā)展型風險評估系統(tǒng)，因而該評價更加全面，本研究中，其靈敏度和特異度均高于APACHE II評分。SOFA、CPIS評分在本研究結果中體現出靈敏度較高而特異度不佳的特點，由于它們原本設計師以分類量表為模板，本研究中為使各指標評分結果均為連續(xù)量，故取消了分類，所以造成了此種差異[14, 15]。MODS評分的AUC相對較小，與SAPS II比較具有統(tǒng)計學差異，由于MODS評分是針對臨床診斷設計的評分系統(tǒng)，對拔管結果和死亡預測率的敏感度和特異度降低。Tsivgoulis G[16]研究表明，MODS評分不僅有助于診斷，在住院期間不同時間點測量MODS評分可以作為治療進展的重要參考，可輔助預測拔管結果。

3.3炎性指標可直接快速反應患者病情 炎性指標廣泛應用于臨床診斷，也是預測機械通氣患者撤機的重要指標。PCT、CRP是臨床最常用的炎性生物標記，大量研究[17]表明，PCT、CRP的濃度與肺部炎癥的嚴重程度呈正相關。本研究撤機成功組PCT、CRP、HRG濃度低于撤機困難組，說明這幾個指標可用于預測機械通氣患者撤機結果。Lalani HS[18]研究發(fā)現，在PCT、CRP、HRG三個指標中，預測機械通氣患者撤機結果最優(yōu)的是CRP。本研究中，這三者無明顯差異，可能與患者年齡、樣本數量等有關，可選擇不同年齡段機械通氣患者作為研究對象展開進一步研究以證實。本研究結果顯示，PTX-3預測機械通氣患者撤機結果的效能優(yōu)于PCT、CRP、HRG，提示PTX-3可作為更優(yōu)的預測指標指導機械通氣者選擇脫機時機[19]。通過聯合風險評估系統(tǒng)和炎性指標中的較優(yōu)者SAPS II和PTX-3預測患者準備第二次撤機結果，其AUC提升明顯，敏感度為94.74%，特異度為86.67%，說明聯合指標的預測效能優(yōu)于SAPS II和PTX-3單一指標。本研究提出SAPS II聯合PTX-3能夠綜合考慮SAPS II中各項內容和PTX-3情況，更全面、準確地反映患者的狀態(tài)，數據證明，該聯合指標對臨床機械通氣的ICU患者撤機具有指導意義。

綜上所述，風險評估系統(tǒng)APACHE II、SAPS II、MODS、SOFA、CPIS均可用于預測機械通氣的ICU患者預后，其中SAPS II較優(yōu)。炎性指標PTX-3預測機械通氣的ICU患者預后效果好，優(yōu)于PCT、CRP、HRG等指標。SAPS II評分聯合PTX-3預測機械通氣的ICU患者預后效果好，值得推廣應用。