戴春花 王雪 黃秋華 曾杏梅 徐鵬翔

(1.海南省人民醫(yī)院急診內(nèi)科，海南 ?？?570311；2.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570216)

腦卒中是指因腦部血液循環(huán)障礙導致的神經(jīng)功能缺損綜合征，具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高等特點。據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)統(tǒng)計，腦卒中居全球致死率的第2位[1]。我國腦卒中發(fā)病率為246.8/10萬，致死率為114.8/10萬[2]。腦卒中因其起病突然，并發(fā)癥多，家庭經(jīng)濟負擔和照顧負擔沉重等特點，患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁和絕望等負性情緒[3-4]，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙現(xiàn)象，如反復出現(xiàn)的創(chuàng)傷再體驗、回避行為、高警覺狀態(tài)[5]，嚴重影響著其生活質(zhì)量和疾病康復。接納與承諾療法(Acceptance and commitment therapy,ACT)是由美國心理學家Hayes[6-7]創(chuàng)立的新型認知行為療法，以功能情境主義和關系參照理論為基礎，促使個體接納當下和自我，增加其心理靈活性。接納與承諾療法已應用于多種慢性病，如糖尿病、癌癥患者等，并取得了較好的效果[8]。因此，本研究將接納與承諾療法運用于腦卒中患者，探討其對腦卒中患者的心理靈活性和創(chuàng)傷后成長的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取 2018年6月-2019年1月在我院急診內(nèi)科住院治療的109例腦卒中患者作為研究對象。納入標準：(1)符合2010年中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南神經(jīng)病學分冊》的診斷標準，經(jīng)CT/MRI確診。(2)首次發(fā)病。(3)年齡為≥18歲。(4)發(fā)病后經(jīng)急診救治后病情穩(wěn)定。(5)意識清楚，能正常進行語言交流。(6)知情同意，愿意參加本次研究。排除標準：(1)合并其他嚴重心、肝、腎等疾病。(2)合并嚴重并發(fā)癥者。退出標準：(1)病情急劇加重甚至死亡。(2)個人半途自愿退出。將109例患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=54)和觀察組(n=55)。此次研究中，對照組和觀察組各有1例患者因病情加重退出研究，觀察組另有1名患者因個人意愿退出。最終干預后完成問卷調(diào)查者為對照組(n=53)和觀察組(n=53)。兩組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻情況及腦卒中類型等一般資料對比中，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)心理護理，包括(1)常規(guī)入院宣教：包括介紹住院環(huán)境、醫(yī)護人員、醫(yī)院規(guī)章制度等，減少患者的不安。(2)心理支持：尊重患者，對其表示關心和支持，鼓勵其及時說出內(nèi)心的困擾，避免不良情緒的積累。(3)支持護理；提供疾病相關知識及康復遠景，及時解答患者的疑惑等，增強患者對疾病治療和康復的信心。

1.2.2觀察組 采用接納與承諾療法。首先成立接納與承諾療法小組，小組成員包括4名具有5年以上腦卒中護理經(jīng)驗的護士。由1名國家二級心理治療師根據(jù)哈里斯博士所著的《ACT 就這么簡單》[9]進行統(tǒng)一培訓和考核，小組內(nèi)4名護士均通過考核。小組成員將理論與腦卒中疾病特點結(jié)合，初步制定了干預方案，經(jīng)1名國家二級心理治療師和2名急診科副主任醫(yī)師進行專家論證，并進行預實驗，最終構(gòu)建了腦卒中接納與承諾療法干預方案。干預時間自經(jīng)急診救治后病情穩(wěn)定到出院，采用床邊面對面一對一的方式，每2～3 d進行1次，每次干預時間為30～45 min，干預次數(shù)根據(jù)患者情況而定，一般為5～6 次。干預內(nèi)容包括：

1.2.2.1接納(Acceptance) 幫助患者以開放的態(tài)度去擁抱自我的各種情緒、感受和體驗。告腦卒中患者對疾病的擔憂和害怕等都是屬于正常的情緒，而不是去否定或者去逃避此類情緒，往往試圖去壓制思維和情感反而使負性情緒增強。為了使患者明白這個道理，小組成員讓其進行“不要想咖啡”實驗，先描述咖啡的性質(zhì)，然后要求患者在接下來的一段時間不能想任何關于咖啡的事物。通過其親身體驗，讓其明白試圖控制情緒和思維的不可能性。

1.2.2.2認知解離(Cognitive defusion) 認知融合是指把想法的文字含義看作事物的本質(zhì)并陷入此想法中，如患者因腦卒中疾病常會認為“我是家人的負擔”“我的生命沒有價值”等。指導患者將文字含義和實際意義區(qū)分開來，如“我是家人的負擔”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔艺J為我是家人的負擔”，是想法而不是事實。通過讓患者大聲重復“負擔”直至這2個字只剩下聲音，明白“負擔”只是一個詞匯，失去了原有的意義。鼓勵患者以好奇和開放的態(tài)度去觀察自我的思維和想法。

1.2.2.3體驗當下(Being present) 鼓勵患者去有意識地關注當下所處的環(huán)境和心境，不做任何評價和判斷，如當下的疾病對自己帶來的變化，當下家人朋友的支持和關心，而不是懺悔過去，擔憂未來。指導患者練習一些正念和冥想技術幫助其關注當下。

1.2.2.4以己為景(Self as context) 改變患者關于“自我”的概念，引導患者積極地接受腦卒中疾病的事實，主動配合治療和康復，對于腦卒中導致的傷殘部分，積極尋找彌補的方法，減少其對自我價值和生活的影響。通過“棋盤比喻”，即讓患者想象一個棋盤上擺著對陣的白子和黑子，白子代表積極體驗，黑子代表消極體驗，引導患者與其認為自己是白子并不斷努力贏過黑子，不如認識到自己只是棋盤，同時有積極和消極的體驗。通過這一比喻，患者從一個被評價的概念化自我轉(zhuǎn)化為承載各種心理事件的自我，不再視消極體驗為威脅。

1.2.2.5澄清價值觀(Values) 接納與承諾療法中的價值觀是指所關心和向往的生活方向，是患者的行動導向。通過向患者提問來幫助其澄清價值觀，如你現(xiàn)在最重要的事情是什么？有什么愿望？如果有一個魔杖可以幫助實現(xiàn)任何價值，你會選擇什么？你希望將來你的家人朋友如何評價你？通過對自我的反思使患者明白并選擇自我人生價值觀，并將其作為行動的目標和方向。

1.2.2.6承諾行動(Committed action) 根據(jù)患者的價值觀，幫助其制定切實可行的短、中、和長期目標，并寫下和大聲說出承諾。幫助患者克服各種困難，如針對“我做不到”行動障礙，制定24 h內(nèi)能完成的短期小目標，通過對此目標的實現(xiàn)，增加患者的信心。

1.3評價指標 分別在干預前和出院當天對對照組和觀察組患者進行調(diào)查對比，包括心理靈活性和創(chuàng)傷后成長情況。調(diào)查由2名經(jīng)過量表填寫培訓的護士完成，該2名護士不清楚患者的具體分組。心理靈活性采用接納與行動問卷(Acceptance and action questionnaire-2nd edition，AAQ-Ⅱ)進行評價，該量表由Fledderus[10]修訂，曹靜等[11]進行漢化和修訂，用于測量患者的心理靈活性。此量表共含7個條目，條目采用采用1(從未)～7(總是)計分，總得分范圍為7～49分，得分越高，說明患者的經(jīng)驗性回避越高，心理靈活性越低。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.880。創(chuàng)傷后成長情況通過創(chuàng)傷后成長量表(Post-traumatic growth inventory,PTGI)評價，該量表由Tedeschi等[12]編制，汪際等[13]進行漢化和修訂，用于測量患者的創(chuàng)傷后成長情況。此量表共21個條目，5個維度，分別為人際關系、新的可能性、個人力量、對生活的欣賞和精神變化。條目采用0(無)～5(非常多)計分，總分范圍為0～105分，得分越高，說明創(chuàng)傷后成長越多，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.874。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用均數(shù)、標準差、頻數(shù)和百分比描述腦卒中患者的一般資料、心理靈活性和創(chuàng)傷后成長。采用獨立樣本t檢驗、重復測量的方差分析對比干預前后兩組患者的心理靈活性和創(chuàng)傷后成長情況，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者干預前后接納與行動問卷及創(chuàng)傷后成長得分比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后接納與行動問卷及創(chuàng)傷后成長得分比較 分

3 討論

3.1接納與承諾療法能有效提高腦卒中患者的心理靈活性 心理靈活性是指個體與環(huán)境之間交互過程中，所表現(xiàn)出對變化情境的心理和行為上的靈活適應[14]，是心理健康的保護因素[15]。本研究中腦卒中患者的心理靈活性較低，與以往的研究結(jié)果一致[16]。腦卒中患者容易將腦卒中與“癱瘓”“自己是家人的負擔”聯(lián)系一起，無法對疾病和當下進行客觀理智地分析。沉浸在負性思想中，患者往往采取逃避等行為，進一步加重負性思維和情緒。已有較多研究[16-17]顯示心理靈活性與個體的焦慮抑郁情緒緊密相關，因此應采取措施提高腦卒中患者的心理靈活性。本研究中，干預前兩組患者的心理靈活性對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后觀察組的心理靈活性水平高于對照組(P<0.05)，說明接納與承諾療法能有效提高腦卒中患者的心理靈活性，與以往對慢性疼痛患者的研究[18]結(jié)果一致。分析可能的原因：腦卒中因其疾病的特點，如高致殘率和沉重的經(jīng)濟負擔，容易使患者產(chǎn)生各種負性情緒，并試圖逃避和控制自己的憂慮和體驗。接納與承諾療法引導和鼓勵腦卒中患者以開放和好奇的態(tài)度，去接納自我和當下，包括所有消極與積極的體驗。通過接納與承諾療法的干預，患者對腦卒中疾病不再是抗拒、控制或者逃避，而是將其作為客體去觀察和接納。當個體處于開放和接納的狀態(tài)時，更容易去獲得新知識，創(chuàng)造出新體驗，并澄清和認識自我的價值觀[15]。對當下的關注和體驗也能提高患者對周圍環(huán)境的敏銳性和反應，有效應對周圍環(huán)境的刺激[19]。另外個體將價值觀作為自己人生的方向，并采取與價值觀相一致的行動，從而減輕了心理壓力[20]。

3.2接納與承諾療法能有效提高腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長 創(chuàng)傷后成長是指個體在與具有創(chuàng)傷性的負性生活事件進行抗爭后，經(jīng)過復雜的認知和個人調(diào)試后所體驗到心理方面的正性變化[21]，與患者的生命質(zhì)量密切相關[22]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長水平為中等偏低，與以往的國內(nèi)研究者的結(jié)果一致[23]，低于國外研究者Cullicutt等[24]的研究結(jié)果。這可能與研究對象不同有關，本研究為住院患者，而Cullicutt的研究對象多為已回歸社會和家庭的腦卒中患者。創(chuàng)傷后成長與時間關系密切，隨著時間的推移，腦卒中患者由抗拒否認疾病到接納疾病，并從患病經(jīng)驗中得到個人成長[5]。本研究中，干預前，兩組患者的創(chuàng)傷后成長比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組的創(chuàng)傷后成長水平高于對照組(P<0.05)，說明接納與承諾療法能有效提高腦卒中患者的創(chuàng)傷后成長水平，分析可能的原因：接納與承諾療法促使腦卒中患者去有意識地體驗當下，而不是徘徊過去或者擔憂未來。通過對當下環(huán)境的體驗，更會體會到來自家人、朋友和醫(yī)護人員的關心，促進人際關系的發(fā)展和對生活的欣賞，比如“更加珍惜每一天的生活”。通過對生命價值觀的反思和澄清，腦卒中患者能更清楚和明確今后人生的方向，如“改變了生命中的重要事項”并建立了新的生活方式，也發(fā)現(xiàn)自我的力量，如“發(fā)現(xiàn)自己比想象中堅強”。有文獻[5]指出，促進患者的自我覺知成長是提高腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平的重要方法。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)接納和承諾療法能有效提高腦卒中患者的心理靈活性和創(chuàng)傷后成長水平。在今后的研究中，可擴大樣本量，進一步探討接納與承諾療法對腦卒中患者的影響。