李霞 魏婷婷 強萬敏 李國媛

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

乳腺癌是全球最常見的女性惡性腫瘤，因其發(fā)病率高、生存期長的疾病特點[1-2]，使得患者生存期間生活質(zhì)量備受關(guān)注。研究[3]證實，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)能有效改善患者結(jié)局，提升患者的生活質(zhì)量。護理質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，而護理質(zhì)量指標(biāo)是衡量護理質(zhì)量優(yōu)劣的前提，護理質(zhì)量指標(biāo)作為質(zhì)量管理的標(biāo)尺，能夠客觀、及時反應(yīng)質(zhì)量安全問題，通過追蹤分析，達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的。隨著護理學(xué)科專業(yè)化快速發(fā)展，國內(nèi)外許多研究致力于構(gòu)建不同領(lǐng)域的專科護理質(zhì)量指標(biāo)體系，然而各研究質(zhì)量評價體系指標(biāo)內(nèi)容差異較大，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[4-5]。本研究在前期腫瘤專科質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建的基礎(chǔ)上[6]，結(jié)合Donabedian三維質(zhì)量管理模式[7]和國內(nèi)乳腺癌?？谱o理特點，采用文獻研究法、半結(jié)構(gòu)式訪談法和專家函詢法建立乳腺癌?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)體系，旨在探索全程、全面且具有?？铺禺愋缘淖o理質(zhì)量指標(biāo)體系，實時有效地衡量乳腺癌?？谱o理質(zhì)量，改善患者康復(fù)效果，提高護理滿意度。

1 資料與方法

1.1文獻研究法 選擇檢索中英文數(shù)據(jù)庫(Cochrane Library、PubMed、EMBASE、萬方、維普、CNKI)、ONS、NGC、SIGN及中國臨床指南文庫等指南網(wǎng)；運用主題詞結(jié)合關(guān)鍵詞的方法，檢索2013年至今的關(guān)于乳腺癌專科護理、護理質(zhì)量的文獻；英文檢索詞為“Breast cancer/breast neoplasm /breast tumor”“nursing quality/nursing audit”“sensitive indicators/quality indicators, health care/indicator*” ，中文檢索詞為“乳腺癌/乳腺腫瘤/乳腺腫物”“護理質(zhì)量/質(zhì)量評價/質(zhì)量評價體系/質(zhì)量指標(biāo)/敏感性指標(biāo)/護理結(jié)果”。文獻篩選由2人獨立閱讀文獻，提取潛在質(zhì)量指標(biāo)，如有疑問，由第3人閱讀提出意見。共檢索1 784篇文獻(包括8篇指南)，經(jīng)篩選，刪除重復(fù)文獻、與主題不相關(guān)、年限不相符等，最終納入79篇全文，并進行指標(biāo)或主題的提取411項，基于Donabedian三維質(zhì)量管理模式“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”[7]，構(gòu)建乳腺癌?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)評價體系雛形，包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)15個、三級指標(biāo)65個。

1.2半結(jié)構(gòu)式訪談 采用描述性質(zhì)性研究，分別對醫(yī)護人員(護理管理者、臨床醫(yī)療專家、臨床護理專家)和乳腺癌患者依次展開半結(jié)構(gòu)式訪談。醫(yī)護人員納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)獲得醫(yī)師/護士資格證，持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證者/執(zhí)業(yè)護士證者。(2)在乳腺專科領(lǐng)域從事臨床工作滿10年及以上。(3)中級及以上職稱。(4)承擔(dān)科室臨床工作或管理工作。(5)同意參加本研究。醫(yī)護人員訪談提綱：(1)您認為乳腺?？谱o理方面有哪些指標(biāo)可用來衡量護理質(zhì)量？(2)您認為患者疾病治療期間，護理人員應(yīng)該重點關(guān)注什么？(3)您認為患者需要護理人員提供哪些幫助，來促進他們恢復(fù)健康？乳腺癌患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)完成手術(shù)、化/放療等住院治療的康復(fù)期乳腺癌患者。(2)年齡≥18歲。(3)神志清楚，具備一定的閱讀及理解能力并能溝通交流者。(4)同意參加本研究。患者訪談提綱：(1)您認為在您治療過程中，護理人員應(yīng)該重點關(guān)注您哪些方面，以更好地幫助您恢復(fù)健康？(2)您在治療過程中還有哪些需求沒有得到滿足？

共訪談19名醫(yī)護人員(臨床醫(yī)療專家5名、護理專家8名、護理管理者6名)和8例患者。醫(yī)護人員基本資料：年齡35歲～56歲，工作年限12～33年；性別：男3名(15.8%)，女16名(84.2%)；職稱：中級14名(73.7%)，高級5名(26.3%)；學(xué)歷：大專1名(5.3%)，本科13名(68.4%)，碩士1名(5.3%)，博士4名(21.1%)?；颊呋举Y料：年齡33～73歲；均接受乳腺癌根治術(shù)和化療。訪談前先由訪談?wù)呓忉屧L談目的，并簽署知情同意書，訪談時間13～52 min，平均36 min，征得訪談對象同意后對訪談內(nèi)容錄音，訪談時記錄關(guān)鍵詞，及時將錄音轉(zhuǎn)為文字，采用歸納性內(nèi)容分析法，由兩位研究者共同提煉質(zhì)量指標(biāo)，形成二級指標(biāo)4個、三級指標(biāo)32個。初步形成乳腺癌專科護理質(zhì)量指標(biāo)體系，包含一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)19個、三級指標(biāo)97個。

1.3專家函詢法

1.3.1選擇函詢專家 選擇本領(lǐng)域具有影響力的專家共40名，其中乳腺癌醫(yī)療專家12名、護理專家12名、護理管理者16名。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事相關(guān)領(lǐng)域工作≥10年。(2)中級及以上職稱。(3)自愿參加本研究[8]。專家來自北京、天津、上海、重慶、遼寧、江西、內(nèi)蒙古、廣西、深圳、海南、山東、廈門、河北13個省、市、地區(qū)的三級甲等醫(yī)院。

1.3.2專家函詢 專家函詢表包括三部分：(1)說明研究目的、意義、相關(guān)概念和理論框架。(2)內(nèi)容咨詢：由指標(biāo)和分值構(gòu)成，請專家對條目的重要性評分，依據(jù)Likert 5級評分法，分別賦予1～5分(5分為很重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要)，每一級指標(biāo)均留有空白欄，供補充說明和建議。(3)專家權(quán)威程度表：包括基本情況、判斷依據(jù)調(diào)查表和內(nèi)容熟悉程度調(diào)查表。問卷發(fā)放采用電子郵件和現(xiàn)場調(diào)研兩種方式，課題組匯總分析專家函詢結(jié)果和專家建議，對有疑問的條目和建議進行電話訪談或面對面訪談，并對問卷進行刪減、修改、增添條目。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為：滿足重要性賦值均數(shù)>4.50，變異系數(shù)<0.15，認同率≥80%(重要和很重要總分)[9]，結(jié)合專家意見和課題組成員的集體評議結(jié)果確定。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析，對錄入的數(shù)據(jù)進行雙人核對。計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)(CV)等表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。計算專家積極性系數(shù)采用問卷回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr為判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)算術(shù)平均數(shù)；專家意見協(xié)調(diào)程度運用Kendall’s W協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1函詢專家基本情況 見表1。

表1 函詢專家的基本情況(n=40)

2.2函詢專家的積極程度和權(quán)威程度 見表2。

表2 函詢專家的積極程度和權(quán)威程度

注：專家的積極程度=(回收有效問卷/發(fā)放問卷)×100%。

2.3專家意見的協(xié)調(diào)程度 運用Kendall’s W協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度，3輪專家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.080、0.128和0.117,(χ2=277.59、302.59和60.76，P=0.000)。

2.4專家函詢結(jié)果

2.4.1第1輪專家函詢 結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)和專家意見進行修改，二級指標(biāo)刪除2個(護理安全實踐、護理不良事件)，三級指標(biāo)刪除37個，修改了8個條目。如將“各?？谱o士構(gòu)成比” 由“護理組織構(gòu)架”維度調(diào)整到 “護理人力資源”維度;“乳腺病房快速康復(fù)外科評估和執(zhí)行合格率”簡化為“快速康復(fù)外科實施率”；“術(shù)后出血發(fā)現(xiàn)和處理率”修改為“傷口出血發(fā)現(xiàn)和處理率”，專家建議“脫發(fā)應(yīng)對指導(dǎo)合格率”由“人文關(guān)懷”維度調(diào)整到“癥狀管理實踐”維度，“患者依從性評估與干預(yù)有效率”修改為“患者依從性評估與干預(yù)實施率”，“生育需求評估與干預(yù)有效率”修改為“生育需求評估與干預(yù)實施率”，“性教育實施準(zhǔn)確率”修改為“性教育指導(dǎo)實施率”，“術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率”修改為“并發(fā)癥發(fā)生率”。

2.4.2第2輪專家函詢 按照標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)，三級指標(biāo)應(yīng)刪除13個，結(jié)合專家意見和小組會議評定，二級指標(biāo)增加1個條目“治療副作用管理”，修改1個條目“并發(fā)癥預(yù)防”。三級指標(biāo)中修改32個條目，如“患肢功能鍛煉達標(biāo)率”和“心理康復(fù)情況”等，刪除“患肢功能障礙發(fā)現(xiàn)和處理率”“再造術(shù)后肌皮瓣壞死發(fā)現(xiàn)和處理率”“發(fā)熱感染評估和控制有效率”3個指標(biāo)，保留并修改“腫瘤?？谱o士培訓(xùn)情況”“類更年期癥狀評估與干預(yù)”和“性教育指導(dǎo)”3個條目。

2.4.3第3輪專家函詢 結(jié)合篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，未有修改、增添和刪除的指標(biāo)，最終形成乳腺癌?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)15個、三級指標(biāo)47個，見表3。

表3 一級、二級、三級指標(biāo)專家函詢結(jié)果(第3輪)

續(xù)表3 一級、二級、三級指標(biāo)專家函詢結(jié)果(第3輪)

3 討論

3.1構(gòu)建乳腺癌?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)容的必要性 隨著護理工作模式的轉(zhuǎn)變及乳腺癌患者生存期的延長，如何提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，對患者康復(fù)結(jié)局進行科學(xué)、合理的效果評價，成為腫瘤護理管理者關(guān)注的重點問題[4]。護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，其中質(zhì)量評價是護理質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)[10]。護理質(zhì)量指標(biāo)作為評價臨床護理質(zhì)量的一項工具，可實時評估與鑒別臨床護理質(zhì)量安全問題，實現(xiàn)護理質(zhì)量的量化管理和持續(xù)改進。1966年美國Donabedian教授首次提出了“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量管理模式[7]，該模式為護理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建提供了理論框架。隨后，多數(shù)歐美國家建立護理質(zhì)量指標(biāo)、應(yīng)用指南及質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫[4]，而國內(nèi)護理質(zhì)量指標(biāo)研究較晚，關(guān)于乳腺癌疾病領(lǐng)域尚未形成統(tǒng)一、客觀的?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)體系，因此，構(gòu)建與發(fā)展適用于我國的乳腺癌專科護理質(zhì)量指標(biāo)體系尤為必要。

3.2乳腺癌專科護理質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)容的科學(xué)性與可靠性 本研究基于文獻研究，從利益相關(guān)者視角(患者、一線臨床管理者、臨床醫(yī)療專家及臨床護理專家)[11]進行半結(jié)構(gòu)式訪談，保證初步制定的護理質(zhì)量指標(biāo)體系條目池全面、合理，同時突出乳腺癌?？铺厣瑑?nèi)容具有科學(xué)性和臨床適用性。完成的3輪專家函詢，問卷回收有效率分別為94.7%、97.6%和100%，其中2輪專家函詢依次有16名和11名專家提出了共123條修改意見，充分體現(xiàn)了專家對研究內(nèi)容的支持與關(guān)注。同時，本研究遴選的專家來自全國13個省、市、地區(qū)且在乳腺癌疾病領(lǐng)域有豐富的工作經(jīng)驗，保證專家意見的權(quán)威性和較好的代表性，同時也保證質(zhì)量指標(biāo)的臨床適用性。此外，3輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.836、0.835和0.910，說明專家權(quán)威系數(shù)較高，保證了?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)容的可靠性。

3.3乳腺癌專科護理質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)容的?？铺厣c爭議

3.3.1結(jié)構(gòu)層面：護士繼續(xù)教育維度保留腫瘤專科護士培訓(xùn)。護理?？苹w現(xiàn)護理專業(yè)化水平，是國際護理發(fā)展主要趨勢，腫瘤?？谱o士培訓(xùn)能有效提升臨床護理質(zhì)量，降低患者并發(fā)癥[12]。同時專家建議護理管理制度增加乳腺癌護理標(biāo)準(zhǔn)。護理標(biāo)準(zhǔn)是臨床護士執(zhí)行的規(guī)范/標(biāo)準(zhǔn)，基于證據(jù)與臨床實際情況對標(biāo)準(zhǔn)的實時更新和完善，確保內(nèi)容的科學(xué)性和合理性，以保障優(yōu)質(zhì)的護理質(zhì)量。

3.3.2實踐過程層面：“傷口引流管護理”、“患肢功能評定、“患肢功能鍛煉指導(dǎo)”指標(biāo)充分體現(xiàn)乳腺?？萍夹g(shù)實踐。乳腺癌患者因手術(shù)、放化療等綜合治療發(fā)生急性、遲發(fā)性及長期性副作用而對其總體健康功能產(chǎn)生負面影響，包括軀體、心理和社會功能[13]。對患者治療后并發(fā)癥的管理和治療期間癥狀管理是乳腺癌?？谱o理工作的重點內(nèi)容[14]。乳腺癌因疾病的特殊性，對患者和配偶的心理均有不同程度的影響，且具有復(fù)雜性和多樣性，體現(xiàn)在復(fù)發(fā)恐懼、自我形象紊亂、性功能改變等方面[15-16]。多名專家認為患者和配偶的心理照護亦是乳腺癌護理的重點內(nèi)容。

3.3.3心理過程層面：我們以“主要照顧者健康教育掌握率”“焦慮抑郁評估和干預(yù)”“性教育指導(dǎo)”等指標(biāo)衡量心理護理實踐情況。

3.3.4結(jié)果層面：對患者自身康復(fù)情況的評價綜合考量患者軀體康復(fù)和心理康復(fù)情況。經(jīng)本研究專家訪談與專家函詢結(jié)果分析顯示，乳腺癌延續(xù)護理服務(wù)在評價?？谱o理質(zhì)量方面的作用存在爭議。國內(nèi)外多項研究證實延續(xù)護理對乳腺癌患者治療后生活質(zhì)量的改善起重要作用[17-18]，也明確了護理人員在延續(xù)護理實施中的關(guān)鍵角色[14]。然而我國國情下延續(xù)護理服務(wù)模式依然存在諸多問題，比如醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)結(jié)不緊密、醫(yī)護人員延續(xù)護理意識不強、延續(xù)護理實施崗位職責(zé)不明確等[19]，導(dǎo)致延續(xù)護理模式在我國乳腺癌患者中仍未普及和規(guī)范，因此來自不同地區(qū)的專家對“延續(xù)護理實施率”以及結(jié)果層面的“回歸社會有效率”“社會支持改善程度”等延續(xù)護理評價指標(biāo)意見差異較大，還需再進一步明確延續(xù)護理在評價乳腺癌?？谱o理質(zhì)量中的作用。

3.4局限性與展望 本研究在文獻研究、半結(jié)構(gòu)式訪談基礎(chǔ)上，應(yīng)用3輪專家函詢構(gòu)建乳腺癌?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)15個、三級指標(biāo)47個，具有科學(xué)性和合理性，能夠突出乳腺癌護理專科特色。但指標(biāo)體系條目偏多，指標(biāo)在評價護理質(zhì)量方面敏感度有待驗證，同時對乳腺癌延續(xù)護理實施評價和患者社會功能康復(fù)評價指標(biāo)專家意見不統(tǒng)一，今后還需進一步明確，同時針對各項指標(biāo)制定可計算的公式，在臨床開展應(yīng)用研究，以有效客觀評價乳腺癌護理質(zhì)量，并為臨床護理改善項目的開展提供思路和客觀數(shù)據(jù)支持。