河南省焦作市第二人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 （河南 焦作 454001）

蔣 慧 趙利芬 張 靜

食管癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，全球每年約30萬(wàn)人死于食管癌[1]。食管癌發(fā)病與遺傳易感性、飲食習(xí)慣等密切相關(guān)[2]。手術(shù)治療是食管癌首選方法，與放療、化療相結(jié)合，明顯提高患者治愈率，延長(zhǎng)存活期[3]。患者由于癌癥、手術(shù)等強(qiáng)烈應(yīng)激，通常伴有焦慮、悲哀等不良情緒。加上患者進(jìn)食困難，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降，影響患者后續(xù)治療和康復(fù)。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，精神與情緒因素對(duì)疾病的治療和預(yù)后有很大的關(guān)系，癌癥可導(dǎo)致精神情志的變化，而情志波動(dòng)反過(guò)來(lái)導(dǎo)致臟腑功能進(jìn)一步紊亂。Bossola[4]研究表示，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是腫瘤治療的重要環(huán)節(jié)，可控制病情，促進(jìn)康復(fù)。我國(guó)對(duì)于食管癌聯(lián)合應(yīng)用兩種干預(yù)的研究較少，故本研究對(duì)我院食管癌患者實(shí)施情志護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，探討其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣選取2017年2月至2018年10月我院收治的食管癌患者210例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)食管吞稀鋇X線造影檢查、纖維食管鏡等確診為食管癌；②預(yù)計(jì)存活期＞1年；③食管癌TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；④意識(shí)清楚，能正常溝通交流；⑤年齡＜80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意參與研究；②既往精神病史；③食管癌TNM分期Ⅳ期，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，已有明顯外侵及穿孔征象、食管氣管瘺；④治療預(yù)后不佳，預(yù)計(jì)生存期＜1年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽署知情同意書。2017年2月至2017年12月采用常規(guī)住院護(hù)理的患者110例，納入對(duì)照組。2018年1月至2018年10月采用情志護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者100例，納入觀察組。對(duì)照組男69例，女41例；年齡45～72歲，平均年齡(59.36±5.42)歲；文化程度：初中及以下60例，高中及以上50例；食管癌TNM分期Ⅰ期26例，Ⅱ期52例，Ⅲ期32例；手術(shù)治療41例，手術(shù)+放療或化療69例。觀察組男57例，女43例；年齡48～76歲，平均年齡(62.05±5.78)歲；文化程度：初中及以下59例，高中及以上41例；食管癌TNM分期Ⅰ期25例，Ⅱ期48例，Ⅲ期27例；手術(shù)治療40例，手術(shù)+放療或化療60例。兩組患者一般資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，基線具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)住院護(hù)理，包括：①密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，常規(guī)低流量吸氧，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，進(jìn)行霧化吸入、纖維支氣管鏡灌洗。②囑咐患者必須戒煙。③囑咐患者保持口腔衛(wèi)生，每日口腔護(hù)理2次。④營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于能經(jīng)口進(jìn)食患者，給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食患者，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。低蛋白血癥患者輸注血漿白蛋白。⑤胃腸減壓護(hù)理：妥善固定胃管，防止滑脫。保持胃腸減壓管道通暢，記錄引流液的色、質(zhì)、量。⑥胸腔閉式引流護(hù)理：妥善固定，防止管道滑脫，保留引流通暢。⑦吻合口瘺護(hù)理：禁食期不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺。對(duì)于發(fā)生的患者，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療、抗休克治療。

觀察組在常規(guī)住院護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施情志護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，輸注蛋白質(zhì)、脂肪、維生素，確保患者住院期間的營(yíng)養(yǎng)供給。經(jīng)口進(jìn)食患者，遵守高能量、低脂肪、少食多餐原則，清淡飲食，采用中醫(yī)膳食調(diào)理，提高患者食欲。情志護(hù)理：根據(jù)四診合參、審察病機(jī)、辯證施護(hù)的原則，誠(chéng)摯體貼、全面照顧、因人施護(hù)、有的放矢、避免刺激、穩(wěn)定情緒。①心情勝情法：基本原則是以偏糾偏，有意識(shí)的采用另一種情志活動(dòng)。主要為喜勝悲法，通過(guò)喜樂(lè)因素來(lái)消除悲哀太過(guò)的方法，利用幽默笑話、相聲、喜劇等讓患者高興，以促進(jìn)陰陽(yáng)協(xié)調(diào)、氣血順暢。②怡情解惑法：通過(guò)音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)移患者注意力，從疾病中轉(zhuǎn)移出來(lái)。對(duì)于性格抑郁、沉默寡言的患者，護(hù)士可一起分析病情，解除疑惑，減輕精神負(fù)擔(dān)。③暗示法：利用語(yǔ)言暗示、藥物暗示、情景暗示等，讓患者接受醫(yī)護(hù)人員的觀點(diǎn)，增加健康宣教的認(rèn)可度。采用一對(duì)一訪談方式，每周1次，傾聽患者感受，實(shí)施情志護(hù)理，幫助患者樹立信心，安心治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(Mini Nutritional Assessment，MNA)[6]，包括人體測(cè)量、整體評(píng)價(jià)、膳食問(wèn)卷和主觀評(píng)定4個(gè)部分，共18個(gè)條目。總分30分，MNA≥24表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好，17≤MNA＜24表示存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，MNA＜17表示確定有營(yíng)養(yǎng)不良。(2)希望水平：采用Herth希望量表(Herth Hope Index，HHI)[7]，該量表主要用于癌癥或困境災(zāi)難事件。量表總Cronbach's 系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.92，結(jié)構(gòu)效度為0.85，信效度較好。量表包括3個(gè)維度、12個(gè)條目，采用4級(jí)計(jì)分，總分為12～48分，評(píng)分越高說(shuō)明希望水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例和百分比(%)描述，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(n)

表2 兩組患者希望量表評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者希望量表評(píng)分比較[(±s)，分]

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

維度 觀察組(n=100) 對(duì)照組(n=110) t P對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái) 干預(yù)前 7.52±1.46 7.85±1.29 1.739 0.084的積極態(tài)度 干預(yù)后 8.51±1.20 * 8.06±1.48 2.405 0.017采取積極 干預(yù)前 8.34±1.52 8.40±1.38 0.230 0.765的行動(dòng) 干預(yù)后 9.06±1.08 * 8.65±1.59 2.164 0.032于他人保持 干預(yù)前 8.12±1.36 8.33±1.42 1.092 0.276親密關(guān)系 干預(yù)后 8.79±1.12 * 8.46±1.08 2.173 0.031總分 干預(yù)前 23.98±4.34 24.58±4.09 1.031 0.304 干預(yù)后 26.36±3.40 * 25.17±4.15 2.260 0.025

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 干預(yù)前，兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.084，P=0.772)。干預(yù)后，兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均有改善，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.079，P=0.043)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者希望水平比較 干預(yù)前，兩組患者希望量表各維度評(píng)分和總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，觀察組各維度評(píng)分和總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

有調(diào)查顯示，40%～80%的腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，20%的腫瘤患者直接死于營(yíng)養(yǎng)不良[8]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，更給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)以來(lái)，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題越來(lái)越受到重視，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)作為一種治療方法，貫穿于腫瘤治療的全過(guò)程，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的目的不僅僅是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素不足，更關(guān)注于治療營(yíng)養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制腫瘤進(jìn)展、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間等。Gangadharan等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腫瘤患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者對(duì)手術(shù)、放療、化療的耐受力。

本研究對(duì)食管癌患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好于對(duì)照組，說(shuō)明了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以較好的改善患者營(yíng)養(yǎng)不良。這一結(jié)果與劉春芳等[10]研究相符，該研究表示，食管癌患者術(shù)后1周營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為84.88%，術(shù)后2周降至70.93%，干預(yù)前后，體質(zhì)指數(shù)、血清白蛋白水平均有顯著升高。蔡曉娟等[11]研究也表示，對(duì)于食管癌放療患者實(shí)施個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，相比常規(guī)飲食護(hù)理，血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯升高，放射性食管炎發(fā)生率下降。

我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，喜怒憂思悲恐驚，謂之七情，七情通于五臟，七情太過(guò)則傷五臟，即為情志致病。歷代醫(yī)家也主張，凡心之病當(dāng)須用心藥治才能見(jiàn)效。食管癌患者由于進(jìn)食吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)自己所患“不治之癥”具有恐懼憂慮心理，可加速病情向壞的方向發(fā)展。反之，保持開朗樂(lè)觀的思想情緒，充滿信心，有利于抗邪能力的提高，促進(jìn)疾病向好的方向轉(zhuǎn)化。臨床發(fā)現(xiàn)，食管癌患者希望感普遍較低，對(duì)治療缺乏希望，感到絕望和無(wú)助。本研究通過(guò)開展情志護(hù)理，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，實(shí)施心情勝情法、怡情解惑法、暗示法，消除患者不良情緒。采用Herth希望量表(HHI)評(píng)價(jià)患者希望水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組希望量表評(píng)分均大于對(duì)照組，患者形成積極的人生態(tài)度和行為方式。韓嬌等[12]研究也表示，情志護(hù)理對(duì)于食管癌患者具有積極作用。孫歡等[13]研究發(fā)現(xiàn)，情志護(hù)理可以減輕患者疼痛感，減少焦慮抑郁情緒。黃霞[14]將情志護(hù)理應(yīng)用于消化道腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)可以緩解心理壓力、改善睡眠質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)食管癌患者開展情志護(hù)理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者希望感。在實(shí)際臨床工作中，應(yīng)因人施護(hù)，以人為本，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。