廣東省深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科 （廣東 深圳 158000）

陳 靜 宋海濤

在自然分娩過程中存在的子宮收縮疼痛會對產(chǎn)婦的心理情緒產(chǎn)生不良影響[1-2]，引起焦慮、緊張、擔(dān)憂等情緒，進(jìn)而對乳汁分泌產(chǎn)生影響。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式向“舒適化醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變[3]，分娩鎮(zhèn)痛在臨床的應(yīng)用及研究逐漸增多。關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳的影響目前尚有爭議，多數(shù)研究者認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛可以促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳[4]，但不同的分娩鎮(zhèn)痛方式對產(chǎn)婦泌乳的影響沒有統(tǒng)一定論。本文旨在分析不同的分娩鎮(zhèn)痛方式對產(chǎn)婦泌乳素的影響，特?fù)袢∥以菏罩蔚漠a(chǎn)婦72例開展本次研究，詳細(xì)描述如下文：

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究對象：本院收治的產(chǎn)婦72例，病例選取時間：2017年1月至2017年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單胎、順產(chǎn)位，且無剖宮產(chǎn)適應(yīng)證的產(chǎn)婦；(2)不存在母乳喂養(yǎng)禁忌證的產(chǎn)婦；(3)無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物過敏史或者是成癮史的產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在乳腺發(fā)育缺陷及內(nèi)分泌相關(guān)疾病的產(chǎn)婦；(2)存在妊娠合并癥或并發(fā)癥的產(chǎn)婦；(3)合并血液系統(tǒng)疾病、器質(zhì)性疾病的產(chǎn)婦。

分組方法：雙盲隨機(jī)分組，共兩組(對照組、觀察組),36例/組。對照組：年齡范圍：上限值、下限值分別為35歲、22歲，年齡平均值(27.35±1.07)歲。孕周范圍：36周至42周，孕周均值為(39.56±1.02)周。孕產(chǎn)次數(shù)：1次23例(63.89%)，2次10例(27.78%)，3次3例(88.33%)。觀察組：年齡范圍：上限值、下限值分別為36歲、22歲，年齡平均值(27.40±1.10)歲。孕周范圍：37周至42周，孕周均值為(39.62±1.08)周。孕產(chǎn)次數(shù)：1次24例(66.67%)，2次9例(25.00%)，3次2例(5.56%)。兩組研究對象的一般資料進(jìn)行比較差距微小(P＞0.05)。

1.2 方法 在麻醉前，對兩組產(chǎn)婦的血壓、脈搏、心率以及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，予以心電圖監(jiān)護(hù)和胎心監(jiān)護(hù)。

1.2.1 對照組：硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛 使用無菌巾對穿刺部位進(jìn)行消毒處理，于腰椎2～3節(jié)部位進(jìn)行穿刺，深度為3～4cm，首次將濃度為0.125%的鹽酸羅哌卡因和舒芬太尼5μg的混合物6～8mL注入，若無異常反應(yīng)出現(xiàn)，則進(jìn)行硬膜外腔部位置管操作。將硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，在自動鎮(zhèn)痛泵中再注入濃度為0.0625%的鹽酸羅哌卡因和舒芬太尼1.5μg，以每小時8～10mL的速度在宮口開至4cm時進(jìn)行注射。指導(dǎo)產(chǎn)婦可按照自身疼痛程度自控增加藥量，每次增加藥量為3～5mL，每間隔15min可追加一次，在宮口全開后停止硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛。

1.2.2 觀察組：瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛 在產(chǎn)程活躍早起宮口開至2～3cm時通過鎮(zhèn)痛泵靜脈予以生理鹽水(0.9%)50mL和瑞芬太尼1mg的混合物，速率為每分鐘0.5-1μg/kg。鎮(zhèn)痛泵的溶液負(fù)荷量為1mL，接口與靜脈留置針連接，根據(jù)自身疼痛情況設(shè)定泵入時間。疼痛不能耐受時，勻速泵入混合物6mL/h，或者是由產(chǎn)婦自控止痛，根據(jù)自身疼痛程度泵入藥物，于胎兒拔露時停止給藥。在分娩后，對兩組產(chǎn)婦進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行母嬰同室。

1.3 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) (1)在分娩前、分娩后采集兩組產(chǎn)婦的靜脈血4mL，利用光化學(xué)免疫法對血漿泌乳素水平進(jìn)行測定。(2)由同一專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員在兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后30min、24h、48h時通過30s人工擠奶的方法對乳汁分泌量進(jìn)行估測。其中(+)說明30s內(nèi)乳汁量在0.5～1mL；(++)說明30s內(nèi)乳汁量在1～2mL；(+++)提示30s內(nèi)乳汁量超過2mL。(3)采用視覺模擬疼痛法對兩組產(chǎn)婦的疼痛程度進(jìn)行評估，總分為10分。輕度、中度、重度疼痛對應(yīng)的分值依次為1～3分、4～6分、7～10分。(4)統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 對比兩組產(chǎn)婦的血漿泌乳素水平(μg/L)

表2 對比產(chǎn)后乳汁分泌量[n=36，n]

表3 比較VAS評分(n=36，分)

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 對觀察指標(biāo)進(jìn)行分析時使用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，以[n(%)]表示計數(shù)資料，使用卡方檢驗(yàn)，以均數(shù)差表示計量資料，采用t檢驗(yàn)，當(dāng)結(jié)果顯示為P＜0.05，則表明具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 比較不良反應(yīng)發(fā)生情況[n=36，n(%)]

2 結(jié) 果

2.1 血漿泌乳素水平 觀察組產(chǎn)婦分娩前30min的血漿泌乳素水平同對照組數(shù)據(jù)相近(P＞0.05)，觀察組產(chǎn)婦分娩后的血漿泌乳素水平均高于對照組 (P＜0.05)。見表1。

2.2 產(chǎn)后乳汁分泌量 通過分析表2數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，觀察組在分娩后不同時間段的乳汁分泌量均比對照組大(P＜0.05)。

2.3 VAS評分 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前的VAS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組鎮(zhèn)痛后不同時間點(diǎn)的VAS評分均比對照組數(shù)據(jù)低(P＜0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 如表4數(shù)據(jù)所示，兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

目前最有效的分娩鎮(zhèn)痛方式是椎管內(nèi)麻醉，但它并不適合所有產(chǎn)婦。當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的禁忌癥或存在恐懼感時，靜脈分娩鎮(zhèn)痛就成為一種替代方法。硬膜外穿刺分娩鎮(zhèn)痛存在鎮(zhèn)痛起效時間長、延長產(chǎn)程等不足[5-6]，且具有創(chuàng)傷性，加上穩(wěn)定性差，出現(xiàn)感染的風(fēng)險較大。

瑞芬太尼屬于μ型阿片受體激動藥[7]，其能夠在短時間內(nèi)通過血液和組織，水解代謝后不會在體內(nèi)殘留，不會影響到產(chǎn)婦的肝腎功能。另外瑞芬太尼不會影響胎兒的酸堿代謝和氧合。采用瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛，具有操作簡單、給藥迅速的優(yōu)勢，可縮短第一產(chǎn)程時間，改善血氧飽和度，減輕產(chǎn)婦的疼痛，從而改善產(chǎn)婦的情緒，抑制兒茶酚胺的釋放[8]，促進(jìn)血漿泌乳素的分泌，因此可增加產(chǎn)婦產(chǎn)婦的乳汁分泌量，進(jìn)而可提高母乳喂養(yǎng)成功率，表1、表2數(shù)據(jù)較好地證明了這一點(diǎn)，觀察組產(chǎn)婦分娩后不同時間點(diǎn)的血漿泌乳素水平均更高，乳汁分娩量均更大，充分說明了瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛。另外兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況均較少，表明兩種分娩鎮(zhèn)痛方式的安全性均較高。

總而言之，瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠增加產(chǎn)婦血漿泌乳素的分泌和乳汁分泌量，有助于母乳喂養(yǎng)成功率的提高。