河南省尉氏縣人民醫(yī)院產(chǎn)二科 （河南 尉氏 475500）

杜艷華

絨毛異常發(fā)育導(dǎo)致臍帶血管裸露并橫跨宮頸內(nèi)口即為臍帶血管前置(vasa previa,PV)，發(fā)生率為0.01%～0.08%[1]。隨著產(chǎn)期臨近，宮頸逐步擴大，先露部位可壓迫前置血管，極易時使產(chǎn)時血管破裂、胎膜自然破裂，或因壓迫引起胎兒宮內(nèi)窘迫，危及母嬰安全[2]。若產(chǎn)前能夠明確診斷胎兒臍帶血管前置，讓孕婦臨產(chǎn)時酌情選擇剖宮產(chǎn)，則可有效避免胎兒血管前置導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局，保障母嬰安全[3]。對此本文以產(chǎn)前超聲診斷我院22例臨床疑診為胎兒血管前置的孕婦，分析產(chǎn)前超聲對血管前置的診斷價值與圖像特征，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院2017.2～2018.2臨床疑診胎兒血管前置孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院常規(guī)產(chǎn)前產(chǎn)檢臨床疑診為血管前置者；單胎妊娠者；中晚孕期(孕13～40周)于我院行產(chǎn)前超聲檢查者；可配合我院進行臨床病理檢查診斷者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：高齡孕婦(＞40歲)；合并妊娠高血壓、糖尿病等妊娠疾病者；間斷性陰道出血需住院保胎者。22例疑診血管前置孕婦年齡為20～39歲，平均(26.36±5.13)歲，孕周為13～40周，平均(24.52±4.37)周，初產(chǎn)為13例，經(jīng)產(chǎn)為9例。

1.2 方法孕婦均于妊娠中晚期行產(chǎn)前超聲診斷，由科室內(nèi)專業(yè)超聲醫(yī)生使用GE730 Exoer彩色多普勒超聲診斷儀，儀器探頭頻率參數(shù)設(shè)定為經(jīng)腹3.5～5.0MHz，經(jīng)陰道5.0～7.5MHz。以常規(guī)檢測步驟對孕婦體內(nèi)胎兒全身與附屬物結(jié)構(gòu)進行檢查，并對胎盤進行全面查探，包括胎盤位置、數(shù)目、形態(tài)、胎盤內(nèi)回聲情況、臍帶與胎盤連接部位等，并著重檢查臍血管走行與分支情況，探測相關(guān)區(qū)域內(nèi)血流信號，判斷有無異常，針對性篩查胎盤臍帶插入位置與宮頸口內(nèi)矢狀切面，并疊加彩色多普勒血流顯像判斷是否出現(xiàn)血管前置情況，若對經(jīng)腹超聲所獲圖像不滿意，則可在取得孕婦同意后進行經(jīng)陰道超聲檢查。

對研究納入孕婦進行跟蹤隨訪，根據(jù)孕婦分娩后胎兒胎盤情況對其是否為血管前置進行病理診斷，分析超聲圖像特征與妊娠結(jié)局。

1.3 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0軟件，以孕婦跟蹤隨訪的病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算產(chǎn)前超聲診斷中晚期孕婦胎兒血管前置的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，當(dāng)P＜0.05時表明比較有差異顯著及統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理結(jié)果 跟蹤隨訪22例疑診孕婦，經(jīng)分娩后病理診斷共檢出胎兒血管前置16例，血管前置類型(臍帶帆狀附著型/副胎盤型/雙葉胎盤型/臍帶胎盤邊緣附著型)為(9/4/2/1)例，其余6例為非胎兒血管前置，其中4例臍帶先露，2例臍帶脫垂。

2.2 產(chǎn)前超聲診斷效能 疑診孕婦孕中晚期超聲檢查檢出存在胎兒血管前置16例，非胎兒血管前置例6例，診斷結(jié)果見表1。以臨床病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前超聲診斷診斷胎兒血管前置的靈敏度為87.5%(14/16)，特異度為66.67%(4/6)，準(zhǔn)確率為81.81%(18/22)，陽性預(yù)測值為87.5%(14/16)，陰性預(yù)測值為66.67%(4/6)。

2.3 圖像特征 胎兒血管前置的典型超聲圖像特征表現(xiàn)為：二維超聲圖像顯示宮頸口之上可探及血管橫切面多個圓形無回聲區(qū)，縱切面為條管狀血管無回聲， 沿宮頸內(nèi)口或周圍胎膜下行，血管為直條形，走形僵硬平直，缺乏螺旋，以彩色多普勒超聲可探及充盈血流信號，脈沖彰普勒檢查可探及血管搏動與胎兒心率一致。分型胎兒血管前置超聲圖像特征：(1)臍帶帆狀附著型：胎盤附著為帆狀，臍帶根部附著處血管走形異常，血流遠離胎盤邊緣；(2)副胎盤型：主胎盤位于子宮后壁，連接主胎盤與副胎盤之血管跨越宮頸內(nèi)口；(3)雙葉胎盤型：胎盤兩葉的連接血管跨越宮頸內(nèi)口；(4)臍帶胎盤邊緣附著型：胎盤邊緣處血管跨越宮頸內(nèi)口。

表1 診斷結(jié)果比較

2.4 血管前置胎兒妊娠結(jié)局 16例經(jīng)超聲診斷為胎兒血管前置的胎兒宮內(nèi)發(fā)育均無遲緩表現(xiàn)，且均選擇剖宮產(chǎn)順利生產(chǎn)，無胎兒產(chǎn)期死亡。

3 討 論

胎兒血管前置后血管位于在胎兒娩出通道上，裸露而無胎盤與臍帶保護，若未能經(jīng)臨床診斷該情況，胎兒血管前置孕婦選擇經(jīng)陰道分娩則可導(dǎo)致裸露的前置血管破裂，導(dǎo)致胎兒因急劇缺血、缺氧，引發(fā)胎兒窘迫，甚至死亡[4]。同時胎膜自然破裂時，若胎兒失血過多則可發(fā)生失血性休克，同樣可導(dǎo)致新生兒死亡[5]。故孕婦進行產(chǎn)前檢查，提前診斷是否存在胎兒血管前置，于臨產(chǎn)期選擇剖宮產(chǎn)，降低由胎兒血管前置引起的圍生兒死亡率具有巨大臨床意義[6]。因孕婦存在胎兒血管前置時僅表現(xiàn)為無痛性陰道流血，無臨床典型癥狀，臨床較難明確診斷，極易出現(xiàn)漏診或誤診[7]。但胎兒血管前置具有明顯產(chǎn)前超聲圖像特征，可通過產(chǎn)前超聲檢查對胎兒血管前置進行診斷，是目前臨床產(chǎn)前診斷胎兒血管前置最簡單常用、經(jīng)濟方便的診斷方式，且部分學(xué)者認(rèn)為孕中期是對孕婦是否出現(xiàn)胎兒血管前置的最佳診斷時期[8]。為進一步驗證產(chǎn)前超聲對胎兒血管前置的診斷效能，本文研究回顧性分析我院22例臨床疑診胎兒血管前置孕婦于孕中晚期行產(chǎn)前超聲檢查的結(jié)果與圖像，并以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進行驗證，結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲診斷胎兒血管前置的靈敏度為87.5%，特異性為66.67%，準(zhǔn)確率 為81.81%，接近于廖林[9]等應(yīng)用產(chǎn)前超聲診斷31例疑診胎兒血管前置80.95%的敏感度、63.64%的特異度 t與77.42%的準(zhǔn)確率。本文研究中誤診2例，推測其原因可能為檢測時孕周偏晚，孕婦腹部脂肪層偏厚，存在宮頸內(nèi)口超聲顯像不清晰，且可能存在臍帶入口而判斷不準(zhǔn)確。因此為進一步提高產(chǎn)前超聲診斷胎兒血管前置的檢出率，孕婦應(yīng)于孕中期進行超聲檢查，提前診斷，同時，超聲科醫(yī)生在檢測時也需注意規(guī)范化與制度化，判斷胎盤形狀與是否存在帆狀胎盤、副胎盤、分葉胎盤等，判斷胎盤臍帶入口是否存在邊緣性插入，深入檢查宮頸矢狀切面與臍帶入口切面，觀察是否出現(xiàn)異常血管等，重點檢查臍帶與胎盤間連接位置關(guān)系，分析臍帶血管走形與分支情況[10-11]。超聲檢查胎兒血管前置的圖形特征較為典型，經(jīng)超聲檢查可知胎兒血管前置孕婦宮頸內(nèi)壁薄，宮頸口處存在1條以上臍帶血管回聲，臍帶血管走形平直僵硬，位置固定，可通過多普勒彩超檢出清晰血流信號以判斷胎兒臍帶動脈頻率；此外可確定主胎盤與副胎盤間、兩分葉狀胎盤間的連接情況，判斷臍帶血管與宮頸口的實際情況。但在實際臨床應(yīng)用中仍需與母體子宮下段血管擴張、臍帶先露、臍帶脫垂等與胎兒血管前置具有相近超聲圖像特征的疾病進行判斷鑒別[12]。

綜上所述，產(chǎn)前超聲診斷對孕中晚期孕婦胎兒血管前置具有較好診斷效能，具有典型超聲圖像特征，在實際臨床應(yīng)用中需重點關(guān)注臍帶與胎盤連接方式、位置與臍帶血管情況，并與其它具有相似超聲圖像特征的疾病進行區(qū)分。