李夢瑤，李小紅，于建斌，董慧婷

扁平苔蘚（liche lanus，LP）是一種以散在紫紅色多角形扁平丘疹為特征的急性或慢性炎癥性皮膚病，表面可見經(jīng)典的Wickham 紋，通常分布于四肢，很少泛發(fā)，皮膚、指甲、黏膜均可受累[1,2]。在臨床上與銀屑病、慢性皮炎和紅斑狼瘡等疾病可能混淆。皮膚鏡是皮膚科常用的無創(chuàng)輔助診斷工具，從2001年開始就有研究發(fā)現(xiàn)皮膚鏡對LP的診斷有一定的價值[3]，迄今為止國內(nèi)外已陸續(xù)發(fā)表了20余篇有關(guān)LP皮膚鏡表現(xiàn)的研究性論文、病例系列或病例報告。此文的目的是總結(jié)LP的皮膚鏡表現(xiàn)及皮膚鏡在LP臨床診斷和鑒別診斷中的意義。

1 LP的皮膚鏡表現(xiàn)

1.1 Wickham紋

LP皮損表面可見白色帶有光澤的條紋，外搽少許石蠟油后肉眼更易觀察到，組織病理上對應(yīng)楔形增厚的顆粒層，對LP的診斷具有重要意義。由于由Frederic Wickham 首次發(fā)現(xiàn)，后人將該白色條紋稱為Wickham 紋（Wickham's striae，WS）。WS在皮膚鏡下多表現(xiàn)為白色或灰白色的葉脈狀或網(wǎng)狀，也可表現(xiàn)為線狀、放射狀、白幕樣、圓形、球狀、垂直狀[4,5]。有研究顯示肉眼下分別有22.15%、20.93%皮損可見WS，而在皮膚鏡下分別有47.47%、37.21%皮損可見清晰的WS，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義[4,6]，表明皮膚鏡下辨認鑒定WS較肉眼更清晰準確。

1.2 血管

血管改變在經(jīng)典LP 中較常見，一般肉眼不易觀察到。LP在皮膚鏡下可看到點狀、球狀、線狀、發(fā)卡樣或樹枝狀血管，分布在皮損周圍，呈放射狀、簇狀、片狀、彌漫性[5,7]。其中點狀、線狀血管被看作LP的主要血管改變，在組織病理上分別對應(yīng)于真皮乳頭垂直擴張的毛細血管和真皮淺層水平擴張的毛細血管。

1.3 色素沉著

色素沉著在色素性扁平苔蘚（liche lanus pigmentosus，LPP）中更常見，在組織病理上主要對應(yīng)真皮淺層的色素失禁及噬黑素細胞。在皮膚鏡下表現(xiàn)為棕色、褐色及藍灰色（圖1）；形狀可呈點狀、球狀、線狀、網(wǎng)狀、鵝卵石樣或云狀；分布方式為放射狀、片狀或彌漫性，有時在皮損周圍分布[5,8]；當(dāng)大小基本一致的點狀色素沉著密集分布于一個區(qū)域時，可呈胡椒粉樣[4]。色素改變觀察效果與血管改變類似，只有在皮膚鏡下可見其細微結(jié)構(gòu)，肉眼一般觀察不到。

1.4 其他表現(xiàn)

口腔扁平苔蘚（ora iche lanus，OLP）在皮膚鏡下可見白幕樣、灰白色和藍白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域組成的三色樣WS，局灶性斑點樣珍珠，紅色糜爛和紫棕色色素沉著，糜爛與白斑交界處可見點、線狀彎曲的血管[9]。甲扁平苔蘚（nail liche lanus）在皮膚鏡下可見甲粗糙碎裂、點狀凹陷、甲變色、甲下線形出血、甲剝離、甲下角化、甲縱嵴、翼狀胬肉和無甲；扁平苔蘚所致瘢痕性脫發(fā)可見毛囊口缺失、毛囊周圍鱗屑、白點、藍灰色點[10]。外陰扁平苔蘚（vulva iche lanus，VLP）在皮膚鏡下可見發(fā)卡樣、海葵樣線狀血管[11]。肥厚性扁平苔蘚（hypertrophi iche lanus，HLP）在皮膚鏡下可見粉刺樣開口、黃色角栓、粟粒樣囊腫和角化性珍珠[12]。

2 鑒別診斷

2.1 銀屑病

銀屑?。╬soriasis）是一種常見并易復(fù)發(fā)的慢性紅斑鱗屑性炎癥性皮膚病，有時僅靠肉眼不易于與LP相鑒別。LP在皮膚鏡下可見較清晰的WS，且血管改變主要以點狀、線狀為主（圖2），尋常性銀屑病無WS，且血管改變以均勻分布的點球狀血管為主[13]，此外銀屑病的鱗屑多為白色，而LP鱗屑多為黃白色（圖3）。

2.2 皮炎

皮炎（dermatitis）是皮膚局限性炎癥的總稱，主要包括特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、其他類型的皮炎（如脂溢性皮炎）和濕疹。所有亞型皮炎在皮膚鏡下主要表現(xiàn)為片狀分布的點狀血管和黃色漿液性鱗屑。不同階段皮炎的皮膚鏡表現(xiàn)有所不同，急性期主要表現(xiàn)為黃色漿液性鱗屑和不規(guī)則分布的點狀血管；慢性皮炎在皮膚鏡下可見片狀分布的點狀血管，皮損周圍繞以白暈[14]。錢幣狀濕疹（nummula czema）是慢性皮炎的一種，臨床表現(xiàn)為境界清楚的圓形損害，常伴較多滲液。在皮膚鏡下可觀察到黃色漿液性鱗屑和不規(guī)則分布的棕紅色小球（圖4）[15]，為其特征性表現(xiàn)。綜上所述，皮炎濕疹的血管分布模式及黃色漿液性鱗屑與LP不同，并且LP 皮損表面多有WS，因此可以將兩者鑒別。

2.3 苔蘚樣藥疹

圖1色素性扁平苔蘚皮膚鏡表現(xiàn)

圖2扁平苔蘚皮膚鏡表現(xiàn)

圖3銀屑病皮膚鏡表現(xiàn)

圖4 錢幣狀濕疹皮膚鏡表現(xiàn)

苔蘚樣藥疹（lichenoi ru ruption，LDE）是一種少見的藥物不良反應(yīng)。LDE 在皮膚鏡下可見放射狀WS、點線狀血管及鱗屑（圖5），與LP皮膚鏡表現(xiàn)相似。鑒于LDE與LP臨床和組織病理相似[16]，皮膚鏡表現(xiàn)與組織病理表現(xiàn)具有相關(guān)性[17]，因此皮膚鏡在鑒別這兩種疾病上用處不大。

2.4 紅斑狼瘡

盤 狀 紅 斑 狼 瘡（discoi upus erythematosus，DLE）的早期病變在皮膚鏡下表現(xiàn)為毛囊角栓、毛囊周圍白暈和白色鱗屑；隨著病變進展，DLE 在皮膚鏡下還可觀察到模糊的樹枝狀毛細血管、毛囊紅點、白色無結(jié)構(gòu)區(qū)和色素沉著；亞急性皮膚紅斑狼瘡（subcutaneous lupus erythematosus，SCLE）在皮膚鏡下可見到白色鱗屑呈散在性分布，也可觀察到點狀、線狀或分枝狀血管（圖6）[14]。DLE的早期病變在皮膚鏡下的表現(xiàn)與HLP的皮膚鏡表現(xiàn)具有相似之處，如果HLP沒有典型的WS則二者不易區(qū)分。

2.5 色素性紫癜性苔蘚樣皮膚病

色素性紫癜性苔蘚樣皮膚?。╬igmente urpuri ichenoi ermatosis，PPLD）是色素性紫癜性皮膚病的一種亞型，在皮膚鏡下表現(xiàn)為橙棕色背景上可見圓形、橢圓形紅點或紅色球狀特征改變（圖7）。這些紅色點或球與LP或以上其他皮膚病皮膚鏡下所見點狀和球狀血管不同，前者組織病理上對應(yīng)于真皮內(nèi)外溢的紅細胞[18]，直徑相對較大（個人經(jīng)驗）；后者組織病理上對應(yīng)于擴張的毛細血管。PPLD皮膚鏡下橙棕色背景與組織病理上的含鐵血黃素沉積相關(guān)。由于PPLD缺乏WS，并可見較大的紅色點和球，因此可以將兩者相區(qū)分。

3 結(jié)語

LP的主要皮膚鏡學(xué)表現(xiàn)包括具有診斷意義的葉脈狀、網(wǎng)狀WS，和非特異性點狀或線狀血管及點狀、球狀或線狀色素沉著；偶爾可見其他一些變異表現(xiàn)。使用皮膚鏡可以更清楚觀察到肉眼可以識別的WS和肉眼不能辨認的WS、血管和色素性改變，因此皮膚鏡有助于LP診斷及其與銀屑病、皮炎濕疹、紅斑狼瘡等具有相似皮損疾病的鑒別診斷。

圖5苔蘚樣藥疹皮膚鏡表現(xiàn)

圖6 紅斑狼瘡皮膚鏡表現(xiàn)

圖7 色素性紫癜性苔蘚樣皮膚病皮膚鏡表現(xiàn)