李洪武 宋桂文 張佳立 胡升明 秦金釗 羅 斌

臨床資料：男性，30 d。系第2胎第2產(chǎn)，38+2周，剖宮產(chǎn)，體質(zhì)量2.6 kg。因滿月當(dāng)日注射乙肝疫苗，1.5 h后出現(xiàn)吐奶、發(fā)燒(38.4℃)等不適，送醫(yī)院不治而亡。5 d前有咳嗽，氣促4 h。出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)患兒呼吸稍促，胸骨左緣可聞及粗糙噴射性收縮期雜音。B超檢查發(fā)現(xiàn)法洛四聯(lián)征，房間隔膨脹瘤。心肌損害(心肌酶CK-MB 80U/L)。

尸解發(fā)現(xiàn)，患兒胸腺缺如，復(fù)雜先天性心臟病(法洛四聯(lián)征)，同時(shí)肺動(dòng)脈瓣缺如，右主動(dòng)脈弓，動(dòng)脈導(dǎo)管缺如，卵圓孔未閉。法洛四聯(lián)征為：室間隔缺損(干下型，直徑0.8 cm)、主動(dòng)脈騎跨(騎跨率50%)、右心室壁增厚(約0.6 cm)、肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄(直徑約0.5 cm)。肺動(dòng)脈瓣膜處未見(jiàn)瓣膜，僅見(jiàn)少許略高起的小疙瘩，高約1 mm；肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈均擴(kuò)張，直徑達(dá)1.1 cm。主動(dòng)脈弓向右后方行走，依次發(fā)出左頸總動(dòng)脈、右頸內(nèi)動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈(迷走)。降主動(dòng)脈繞至食管后方，從食管右后方穿過(guò)至脊柱左側(cè)下行。房間隔中部呈瘤樣向左心房側(cè)膨出，面積約5 mm×5 mm。診斷：肺動(dòng)脈瓣缺如綜合征(absent pulmonary valve syndrome，APVS)合并胸腺缺如(Digeorge)。

討論：APVS是較為少見(jiàn)的先天性心血管畸形，自1846年由Chevers首先描述[1]。約占全部先天性心臟病的0.1%～0.2%[2]。特點(diǎn)為肺動(dòng)脈瓣區(qū)先天性瓣葉部分或全部缺如和肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹小，肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張。其很少單獨(dú)存在(占2.4%)，約3/4病例伴法洛四聯(lián)征，1/5病例伴室間隔缺損。

APVS病因不甚明確。通常認(rèn)為其發(fā)生與胚胎期第6對(duì)主動(dòng)脈弓發(fā)育異常有關(guān)，其發(fā)育異常導(dǎo)致先天性動(dòng)脈導(dǎo)管缺如。由于胚胎期肺循環(huán)阻力極高，右心室和肺動(dòng)脈血既不能經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈減壓，亦難通過(guò)肺小動(dòng)脈進(jìn)入肺靜脈，造成肺動(dòng)脈內(nèi)壓力增高及容量負(fù)荷增加，血流只能返回右心室，右心室血流反復(fù)沖入肺動(dòng)脈，造成肺動(dòng)脈擴(kuò)張，使肺動(dòng)脈瓣無(wú)法正常形成，進(jìn)而引起肺動(dòng)脈反流。同樣，由于右心室血流無(wú)出路，只能通過(guò)室間隔進(jìn)入左心室，使室間隔亦不能正常融合，形成室間隔缺損。APVS的肺動(dòng)脈在瓣環(huán)遠(yuǎn)端擴(kuò)張，致肺部充血，并部分壓迫支氣管，造成氣管軟化。

胸腺缺如是先天性無(wú)胸腺或發(fā)育不全，屬于原發(fā)性細(xì)胞免疫缺陷病。該病1968年由DiGeorge[3]首先描述，主要臨床表現(xiàn)為：先天性心臟病、低鈣血癥和手足抽搐癥、胸腺缺如或發(fā)育不良、反復(fù)感染及特殊面容，此外還可出現(xiàn)多系統(tǒng)功能障礙及發(fā)育遲緩?，F(xiàn)代分子生物學(xué)研究[4-5]證明,90%的患者有染色體22q11上有一段1 500～3 000 bp的序列缺失，缺失序列中包含30多個(gè)基因，其中Tbx1基因在DiGeorge綜合征的發(fā)病中起重要作用。該病多為散發(fā)，也可為常染色體顯性遺傳。它是由于胚胎期第三、第四咽囊發(fā)育障礙，使胸腺和甲狀旁腺缺如或發(fā)育不全而引起先天性異常?；純撼０槠渌忍煨曰巍?/p>

本例患兒具有上述兩種畸形，動(dòng)脈導(dǎo)管缺如，法洛四聯(lián)征，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，同時(shí)還有右主動(dòng)脈弓及繞食管后主動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈迷走，形成半開(kāi)放血管環(huán)。房間隔形成膨脹瘤。這些畸形均提示右心室壓力大。由于肺動(dòng)脈瓣缺如，心室舒張期大量血液反流入右心室，引起容量過(guò)負(fù)荷，造成右心衰竭；肺動(dòng)脈血液滯留，有效肺循環(huán)容量減少，影響氧合功能，加重心力衰竭。

本例患兒解剖檢見(jiàn)雙肺膨隆，暗紅色，雙肺下葉見(jiàn)點(diǎn)狀出血，左下葉、右上葉、右下葉部分肺組織泛白。鏡下雙側(cè)肺泡已擴(kuò)張，部分區(qū)域肺不張，肺泡腔內(nèi)部分見(jiàn)大量淋巴及中性粒細(xì)胞，部分見(jiàn)較多纖維素滲出，肺間隔增寬，肺淤血，氣管黏膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。說(shuō)明患有肺部感染。該患兒先天性胸腺缺如，導(dǎo)致免疫力較正常嬰兒低下，受到感染時(shí)，病情往往較嚴(yán)重。肺動(dòng)脈瓣缺如，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心及肺部血液淤積，加重肺部感染，不易于病情康復(fù)。故本例患兒在先天性胸腺發(fā)育不良合并先天性心血管畸形基礎(chǔ)上因肺部感染致呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。

圖1 心臟解剖胸腺缺如；圖2 心臟解剖降主動(dòng)脈從食管后方繞出

圖3 心臟解剖肺動(dòng)脈瓣缺如；圖4 心臟解剖右主動(dòng)脈弓