劉 琳 刁云輝 李 慧 李 君 張 凱 申文宇

過(guò)去幾十年我們?cè)谏溲謹(jǐn)?shù)減低心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)的診斷及治療等方面均取得了明顯的進(jìn)步[1-3]。但是對(duì)于非HFrEF(LVEF>40%)的研究證據(jù)仍不多。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)因可以準(zhǔn)確、客觀(guān)、定量的評(píng)估患者心肺功能而被廣泛應(yīng)用于心力衰竭患者。峰值氧耗量等指標(biāo)可以準(zhǔn)確評(píng)估HFrEF患者預(yù)后[4]。但是心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芊駵?zhǔn)確評(píng)估非HFrEF預(yù)后國(guó)內(nèi)外研究較少，因此本研究旨在探討心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)芊駵?zhǔn)確評(píng)估非HFrEF的病情嚴(yán)重程度以及預(yù)測(cè)預(yù)后。

資料與方法

1.一般資料 前瞻性入組2014年1月至2018年6月，我院診斷為非HFrEF患者124例，其中男性50例，女性74例，平均年齡(60±9)歲。缺血性心肌病54例，肥厚型心肌病26例，高血壓病44例。正常對(duì)照組30例。非HFrEF的診斷及分級(jí)參照歐洲心病協(xié)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌癥[4]。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并遞交了筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

2.方法 (1)心臟超聲：所有患者于住院期間行心臟超聲檢查，按照標(biāo)準(zhǔn)程序測(cè)定心臟各腔室大小以及采用辛普森法則計(jì)算LVEF，同時(shí)測(cè)定左心室舒張功能。

(2)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：所有心力衰竭患者在入院時(shí)未行藥物干預(yù)前即接受心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查。在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中連續(xù)測(cè)定患者的氣體交換同時(shí)在試驗(yàn)過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、心電圖變化。每次試驗(yàn)之前均由操作者對(duì)儀器進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)校正。

(3)治療及隨訪(fǎng):所入選心力衰竭患者在治療原發(fā)病的同時(shí)按照心力衰竭治療指南給予治療，每隔 3 個(gè)月對(duì)出院患者進(jìn)行一次電話(huà)隨訪(fǎng)或者門(mén)診隨訪(fǎng)，記錄患者終點(diǎn)事件(全因死亡和心力衰竭再住院)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；Kaplan-Meier法繪制影響因素的生存曲線(xiàn)；采用單因素和多因素 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者一般情況 本研究共入選124例患者，女性患者74例(59.6%)，心功能II級(jí)患者56例，心功能III級(jí)患者68例。心力衰竭組與健康對(duì)照組在年齡、性別方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心力衰竭組與健康對(duì)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.152，P=0.006)，心力衰竭組峰值氧耗量(Peak oxygen uptake，PeakVO2)劣于正常健康對(duì)照組[ (17.4±2.7)vs．(31.5±3.2) mL· kg-1·min-1，P<0.05]，且隨著心功能的惡化，PeakVO2也逐步降低[(21.7±2.3)vs．(12.9±2.1)mL· kg-1·min-1,t=2.522，P=0.015]。

2.患者臨床指標(biāo)及心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)各變量的比較 平均隨訪(fǎng)(24±5)個(gè)月，124例患者中42例出現(xiàn)事件，其中10例患者死亡，32例患者因?yàn)樾牧λソ咴僮≡褐委?。在年齡、性別、BMI方面兩組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。事件組與無(wú)事件組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，事件組患者心功能差，氨基末端腦鈉肽前體NT-proBNP水平高；PeakVO2和峰值氧脈搏(peak oxygen pulse)低，分鐘通氣量與二氧化碳排出量斜率(ventilation /carbon dioxide output slope，VE/VCO2slope)高，見(jiàn)表1。

表1 患者基線(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的比較

3.單因素和多因素Cox回歸生存分析 以死亡和再住院作為終點(diǎn)事件，單因素Cox回歸分析顯示：心功能分級(jí)、NT-proBNP、PeakVO2，VE/VCO2Slope，Peak oxygen pulse，均可以預(yù)測(cè)患者預(yù)后(P均<0.05)。在多因素模型中，我們將年齡、性別、心功能分級(jí)、NT-proBNP，PeakVO2，VE/VCO2Slope，Peak oxygen pulse納入模型當(dāng)中。結(jié)果表明：PeakVO2是預(yù)測(cè)非HFrEF患者死亡和再住院的指標(biāo)(HR=0.81,95%CI:0.76～0.92,P<0.002，表2)。

4.受試者工作特征曲線(xiàn)曲線(xiàn)分析及Kaplan-Meier曲線(xiàn)分析 PeakVO2AUC值最大(AUC=0.82),其最佳截值點(diǎn)為15.2 mL· kg-1·min-1。K-M曲線(xiàn)分析表明：PeakVO2<15.2 mL· kg-1·min-1心力衰竭患者死亡和再入院風(fēng)險(xiǎn)是PeakVO2≥15.2 mL· kg-1·min-1患者5.76倍(圖1)。

表2 多因素COX回歸生存分析

圖1 峰值氧耗量的生存曲線(xiàn)

討 論

我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中具有代表意義的指標(biāo)PeakVO2在非HFrEF患者中下降，且隨著患者心功能的下降，PeakVO2值也出現(xiàn)進(jìn)一步下降；進(jìn)一步研究分析發(fā)現(xiàn)PeakVO2可以預(yù)測(cè)非HFrEF患者死亡和因心力衰竭再入院。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過(guò)記錄患者踏車(chē)過(guò)程中心率、血壓、心電圖以及氣體交換等數(shù)據(jù)，從而計(jì)算出患者的最大耗氧量、無(wú)氧閾、二氧化碳通氣斜率等指標(biāo)，進(jìn)而對(duì)心肺功能進(jìn)行定量分析，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以對(duì)慢性心力衰竭患者危險(xiǎn)分級(jí)、預(yù)后評(píng)估提供準(zhǔn)確、客觀(guān)的依據(jù)。目前心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中有重要臨床指導(dǎo)意義的指標(biāo)有最大耗氧量、無(wú)氧閾、二氧化碳通氣斜率、攝氧效率斜率等指標(biāo)[4]。Ali等[6]對(duì)173例行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的非HFrEF的患者進(jìn)行了5.2年隨訪(fǎng)，其中42例患者出現(xiàn)死亡和5例心臟移植，在校正年齡、性別和藥物后， PeakVO2可以很好的預(yù)測(cè)非HFrEF的預(yù)后。同樣，Wilson等和Takamasa等[7-8]分別對(duì)195例和437例非HFrEF患者研究證實(shí)PeakVO2優(yōu)于心功能、LVEF、NT-proBNP等指標(biāo)，可以更好的對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估。我們的研究結(jié)果也表明PeakVO2是預(yù)測(cè)非HFrEF患者死亡和再住院的指標(biāo)，與上述研究結(jié)果一致。但是Jing等[9]研究發(fā)現(xiàn),在預(yù)測(cè)非HFrEF預(yù)后方面，NT-proBNP是預(yù)測(cè)舒張性心力衰竭患者死亡的最好指標(biāo)，VE/VCO2而不是PeakVO2是預(yù)測(cè)舒張性心力衰竭患者死亡的獨(dú)立指標(biāo)，這可能與研究人群選擇、研究終點(diǎn)不同以及隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

PeakVO2定義為受試者在持續(xù)增量功率試驗(yàn)中最大用力時(shí)達(dá)到的持續(xù)約 30 s的氧氣消耗量。最大心排血量、肌肉的用氧能力、心排血量向運(yùn)動(dòng)肌肉的分配指數(shù)以及動(dòng)脈血氧含量決定PeakVO2的大小[10]。PeakVO2可確定患者最大用氧能力，能夠很好地評(píng)估患者整體心肺和骨骼肌功能狀態(tài)。因此，PeakVO2可能成為預(yù)測(cè)非HFrEF患者預(yù)后良好的指標(biāo)。

綜上所述心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在評(píng)價(jià)非HFrEF患者預(yù)后方面提供了重要的信息，PeakVO2作為心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一個(gè)重要指標(biāo)可以很好的預(yù)測(cè)非HFrEF患者的預(yù)后。