陳 強(qiáng)，楊 悅，莊志成，徐文娟，何淑卿，李佩詩，陳 紅，楊秉嬌，楊麗勇，黃 兵，耿秀梅，周 翔

(1.珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519001；2.佛山市順德區(qū)婦幼保健院，廣東 佛山 528300；3.珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院，廣東 珠海 519070；4.湛江市霞山婦幼保健院，廣東 湛江 524013；5.珠海高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)金鼎社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 珠海 519008)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一組兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，以社會交往、情感溝通障礙及重復(fù)、刻板的愛好和行為模式為基本特征[1]。盡管目前醫(yī)療條件還無法治愈ASD，但神經(jīng)生物學(xué)研究證實，年齡越小的兒童，大腦具有經(jīng)驗期待和經(jīng)驗依賴的突觸形成(即神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性)能力越強(qiáng)；研究發(fā)現(xiàn)，后天豐富和恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境刺激使先天發(fā)育障礙的ASD患兒大腦有重回正常發(fā)育軌道的可能[2]。如果在生命早期對ASD兒童進(jìn)行強(qiáng)化、系統(tǒng)的康復(fù)治療，絕大部分ASD兒童的癥狀會有不同程度的改善，部分兒童甚至可以達(dá)到社會功能“正常”狀態(tài)，成年后具備完全獨立生活、學(xué)習(xí)和工作的能力[3-4]。而沒有經(jīng)過恰當(dāng)康復(fù)治療的ASD兒童，難以適應(yīng)正常生活，往往需要不同程度的照料，大多數(shù)終生處于殘疾狀態(tài)。由于ASD生物學(xué)基礎(chǔ)尚不明確，缺乏特異性的生物標(biāo)記物，其診斷往往依賴于醫(yī)生對兒童行為進(jìn)行觀察及家長對兒童行為的有效描述?，F(xiàn)有研究提示8～12月齡的ASD兒童已經(jīng)出現(xiàn)一定程度的行為異常[5-6]；不幸的是，絕大多數(shù)家長及非?？漆t(yī)生并沒有識別ASD兒童早期行為特征的能力[7]，往往等到患兒3歲后才發(fā)現(xiàn)，造成診斷延遲，使得相當(dāng)一部分ASD兒童失去最為重要的早期干預(yù)機(jī)會，導(dǎo)致后續(xù)治療困難。而迄今為止，理應(yīng)承擔(dān)發(fā)育障礙早期篩查的婦幼保健機(jī)構(gòu)多數(shù)并沒有把ASD的早期篩查納入日常工作[8]，同時也缺乏恰當(dāng)、適宜的ASD早期篩查管理模式。因此，本文在珠海市ASD二級早期篩查模式(指初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行一級篩查、?？拼_診的早期篩查模式)的基礎(chǔ)上，擬對廣東省不同地區(qū)應(yīng)用該篩查模式的效果進(jìn)行分析比較，從而探索ASD早期篩查及管理模式。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇2017年7月至2018年12月在珠海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、某區(qū)人民醫(yī)院預(yù)防保健科、佛山市某區(qū)婦幼保健院及湛江市某區(qū)婦幼保健院健康體檢的16個月～3歲兒童共計4 822人作為篩查對象。

1.2方法

1.2.1制定ASD早期篩查模式

在珠海市ASD二級早期篩查模式基礎(chǔ)上，把該模式推廣到廣東省不同地區(qū)(佛山市順德區(qū)、湛江市霞山區(qū))。珠海市ASD二級早期篩查模式是指在ASD的早期篩查中，依托初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或保健科室，針對16個月～3歲正常體檢兒童，在家長知情同意下填寫相應(yīng)的篩查問卷，并對問卷初篩陽性兒童進(jìn)行診斷性觀察及評估，確診其是否為(可疑)ASD兒童，以達(dá)到早期篩查ASD兒童的目的。篩查以嬰幼兒孤獨癥量表中文簡化版(Chinese simplified version of M-CHAT，M-CHAT中文簡化版)為一級篩查工具，即對于所有適齡范圍內(nèi)的正常體檢兒童，均讓家長對其進(jìn)行M-CHAT中文簡化版的評估；針對一級篩查結(jié)果陽性兒童，進(jìn)行二級?？拼_診，也就是篩查陽性兒童轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)?市)具有診斷資質(zhì)的?？崎T診進(jìn)行確診；篩查陰性結(jié)果兒童按照一般體檢常規(guī)進(jìn)行隨訪。

1.2.2 M-CHAT中文簡化版

M-CHAT中文簡化版用于篩查16個月～3歲的嬰幼兒是否存在ASD的風(fēng)險，共計18個條目，由熟悉孩子的養(yǎng)育者對孩子行為表現(xiàn)進(jìn)行四級評分，記為3、2、1、0；但15項和17項為反向計分項目，計分標(biāo)準(zhǔn)為0、1、2、3。根據(jù)龔郁杏等[9]的研究結(jié)果，以13分為篩查界限分(陽性界值)的時候，問卷整體具有對ASD篩查的最佳信、效度，此時靈敏度和特異度分別為0.92和0.83。本研究也選擇13分及以上為篩查界值(陽性)。

1.2.3兒童孤獨癥評定量表

兒童孤獨癥評定量表(Childhood Autism Rating Scale，CARS)編制于20世紀(jì)80年代初，是醫(yī)師或兒童心理測驗專職人員的他評量表，主要適用于2歲及以上兒童。CARS從15個主要方面對ASD兒童進(jìn)行評估，每項按四級評分(1～4分)，得分越高，說明ASD癥狀越明顯。其對ASD的敏感性為0.86、特異性為0.79[10]。本次研究以總分30分為界限分。

1.2.4確診標(biāo)準(zhǔn)

對一級篩查陽性的可疑兒童，由2名專科醫(yī)師進(jìn)行病史詢問及行為觀察，2歲以上兒童結(jié)合CARS得分(≥30分)并符合《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition，DSM-5)[11]中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)者最終診斷為ASD兒童；2歲以下兒童表現(xiàn)符合DSM-5標(biāo)準(zhǔn)者診斷為疑似ASD兒童。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

本次研究共計篩查4 822人。其中在珠海市共計篩查2 183人，收回有效問卷1 904份，回收率為87.22%；一級篩查陽性236人，陽性率為12.40%；最終確診ASD兒童(包括疑似)18人，確診率為0.95%。在佛山市某區(qū)共計篩查2 000人，收回有效問卷1 894份，回收率為94.70%；一級篩查陽性218人，陽性率為11.51%；最終確診ASD兒童(包括疑似)12人，確診率為0.63%。在湛江市某區(qū)共計篩查639人，收回有效問卷589份，回收率為92.17%；一級篩查陽性77人，陽性率為13.07%；最終確診ASD兒童(包括疑似)3人，確診率為0.51%。3個地區(qū)問卷回收率、陽性率、確診率之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同地區(qū)ASD初篩及確診比較(n)

3討論

3.1 ASD早期篩查的意義

早期篩查是相對于“傳統(tǒng)診斷”的一種疾病診療模式。ASD中所謂“傳統(tǒng)診斷”，指的是家長或老師發(fā)現(xiàn)兒童行為異常，再經(jīng)由發(fā)育行為兒科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、行為分析師等對兒童進(jìn)行行為觀察及診斷的常規(guī)的ASD診療模式[12]。這種診療模式，雖然能有效診斷ASD兒童，但其效率不高，缺乏“預(yù)防風(fēng)險”的意識，往往導(dǎo)致ASD兒童診斷時間延遲，給后期治療帶來巨大的困難[13]。既往研究也發(fā)現(xiàn)，ASD兒童大腦其實具有很強(qiáng)的可塑性，早期規(guī)范的干預(yù)，能使ASD患兒更好地融入社會并正常生活。近年來，有臨床對照研究表明小年齡段兒童，尤其是2歲以內(nèi)的兒童，神經(jīng)可塑性強(qiáng)，行為問題不突出，早期強(qiáng)化行為治療能夠最大程度改善這些兒童的認(rèn)知、語言及社會適應(yīng)能力[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，對ASD的診療已經(jīng)從傳統(tǒng)的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變到“預(yù)防風(fēng)險”模式，在該模式中，如果發(fā)現(xiàn)兒童存在ASD風(fēng)險，在診斷前即可開始進(jìn)行篩查，對篩查未通過的“高危”兒童即可進(jìn)行早期干預(yù)，以達(dá)到收益的最大化。因此，早期篩查在ASD兒童的診療過程中，具有非常重要的意義，這在國內(nèi)外均是如此[15-18]。如美國兒科學(xué)會(AAP)建議所有美國兒童在9月、18月和24月常規(guī)體檢時都必須做ASD一級篩查；如果存在陽性結(jié)果，則進(jìn)入二級篩查；如果二級篩查結(jié)果仍然為陽性，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ASD臨床診斷及早期干預(yù)。我國衛(wèi)計委在2013年發(fā)表了《兒童心理保健技術(shù)規(guī)范》，也建議有條件的地區(qū)對ASD兒童進(jìn)行早期篩查，以促進(jìn)ASD兒童的康復(fù)治療，減輕或逆轉(zhuǎn)其殘疾狀態(tài)[19]。由于小年齡段ASD兒童行為癥狀不典型，家長及基層衛(wèi)生保健人員對其行為表現(xiàn)的識別度較低，缺乏相應(yīng)的生物標(biāo)記物等等現(xiàn)實情況，量表篩查成為早期發(fā)現(xiàn)ASD的主要方法之一[20]。近年來，雖然大量早期篩查量表的開發(fā)和應(yīng)用極大地促進(jìn)了3歲前ASD早期篩查工作，并在事實上促進(jìn)了ASD的早期干預(yù)。但仍然有相當(dāng)數(shù)量的ASD兒童進(jìn)入普通幼兒園，直到5歲左右才能被發(fā)現(xiàn)，從而錯過最佳干預(yù)期[21]，原因之一在于沒有建立有效的ASD早期篩查模式，缺乏有效發(fā)現(xiàn)ASD高危兒童的篩查途徑。由此可見，自由來診的傳統(tǒng)ASD診療模式，往往導(dǎo)致ASD得不到有效的干預(yù)；發(fā)展切實可行的ASD早期篩查模式，形成快速、簡便、經(jīng)濟(jì)的篩查流程，對早期發(fā)現(xiàn)ASD高危兒童，改善其預(yù)后、減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減輕社會壓力具有重要的現(xiàn)實意義。

3.2 ASD早期篩查模式的效果及可行性分析

在臨床工作中，我們認(rèn)為對于兒童早期發(fā)育異常，第一發(fā)現(xiàn)人應(yīng)該是養(yǎng)育孩子的家長或基層保健醫(yī)師。但在我們前期的調(diào)研工作中，盡管經(jīng)過新聞媒體大量宣傳，家長對ASD行為表現(xiàn)的認(rèn)識仍然很少；而基層保健醫(yī)生對ASD知曉率、認(rèn)識率也較低，加之其日常體檢的工作十分繁忙，種種情況在相當(dāng)程度上阻礙了ASD患兒的早期發(fā)現(xiàn)工作，導(dǎo)致ASD兒童的漏診，延誤了ASD兒童的最佳康復(fù)治療時機(jī)。我們認(rèn)為，如果在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簡要問卷的形式讓家長對兒童行為進(jìn)行初步描述以篩查ASD高風(fēng)險兒童，既可以不增加社區(qū)保健醫(yī)生日常工作量，又可以篩查出可疑ASD兒童轉(zhuǎn)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，那么大多數(shù)的基層衛(wèi)生保健人員都能夠支持配合，家長也能接受。本次研究也發(fā)現(xiàn)，在ASD早期篩查過程中，選擇M-CHAT中文簡化版為一級篩查工具，對篩查陽性兒童隨即進(jìn)行專科確診的ASD二級早期篩查模式，具有良好的ASD兒童早期發(fā)現(xiàn)率，并且在不同地區(qū)具有相似的篩查效果，提示該模式可以作為ASD早期篩查模式之一，具有一定的實用價值。結(jié)合我們之前的研究，如果該模式能建立在信息化的基礎(chǔ)之上，其效率會更高，操作更為簡便，可復(fù)制性更強(qiáng)，對衛(wèi)生資源占用將最少，同時不加重家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，性價比高，值得大范圍推廣。

3.3本研究不足和改進(jìn)建議

本次篩查模式效果的研究僅僅選擇了少量幾個地區(qū)進(jìn)行調(diào)查研究，且樣本量并不大，使得結(jié)果的解釋相對受限。同時，盡管在篩查前已經(jīng)對相關(guān)衛(wèi)生保健人員進(jìn)行過專業(yè)培訓(xùn)和健康內(nèi)容宣教，包括對M-CHAT中文簡化版使用進(jìn)行培訓(xùn)，但仍然發(fā)現(xiàn)在篩查過程中，有部分基層衛(wèi)生保健人員仍然對問卷的計分不熟悉，對ASD的認(rèn)識不足，這表明還需要不斷提高基層衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)人員對ASD的認(rèn)識，重視早期篩查的重要性，做好陽性兒童的檢出、轉(zhuǎn)介及隨訪。其中，除外珠海本地，本次研究其他地區(qū)沒有實現(xiàn)信息的快速傳遞，缺乏相應(yīng)的信息工作系統(tǒng)，提示在今后的工作中，建立標(biāo)準(zhǔn)化的ASD早期篩查信息系統(tǒng)(可參考珠海模式，把ASD早期篩查信息系統(tǒng)與兒童保健系統(tǒng)合二為一，提高該信息系統(tǒng)的點擊率，也提高ASD早期篩查工作的效率)是必要的、也是必須的。

綜上所述，我們有理由相信，如果在我國三級婦幼保健體系中，將三級婦幼保健資源聯(lián)合基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建一個針對ASD兒童篩查、診斷、康復(fù)、治療的信息化早期篩查體系，對區(qū)域內(nèi)所有的適齡兒童進(jìn)行早期篩查、早期診斷、早期康復(fù)，可以形成適合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及社會現(xiàn)實的、完善的ASD患兒康復(fù)指導(dǎo)公共服務(wù)體系；這種模式不僅有利于ASD患兒的早期發(fā)現(xiàn)及早期治療，減輕家長和社會的負(fù)擔(dān)，而且對構(gòu)建和諧社會、提高我國人口素質(zhì)具有重大意義。