閆江濤，尤 路，賈建真

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032)

病毒性腦炎是由于各種病毒直接進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)引起的,該病的特征是多種臨床表現(xiàn)的綜合表現(xiàn)，例如發(fā)燒，嘔吐，意識模糊，頭痛，精神障礙和意識障礙等[1]，多數(shù)病毒性腦炎患兒預(yù)后良好，80%～95%可存活，重癥病例致殘率高達(dá)20%，文獻(xiàn)報道后遺癥發(fā)生率為50%，甚至達(dá)70%，治療好轉(zhuǎn)后常出現(xiàn)腦萎縮，導(dǎo)致肢體癱瘓、智力低下、構(gòu)音障礙、吞咽障礙等協(xié)調(diào)能力障礙，并因此造成進(jìn)食困難。由于重癥病毒性腦炎引起吞咽功能障礙，不僅限制營養(yǎng)的攝入，影響患兒的后期康復(fù)，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)吸入性肺炎甚至窒息威脅患兒生命[2]。吞咽功能障礙發(fā)病后如何對患者進(jìn)行有效的治療，幫助患者改善臨床癥狀是各方共同關(guān)注的問題，本次對我院2014年7月—2016年7月接收的39例病毒性腦炎患兒吞咽功能障礙者進(jìn)行分組干預(yù)，對照組采用直接攝食訓(xùn)練，治療組采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，比較兩組的療效，旨在探討更有效的康復(fù)訓(xùn)練方法。

1研究對象和方法

1.1研究對象

選取2014年7月—2016年7月在西安中醫(yī)腦病醫(yī)院住院及門診就診的腦炎恢復(fù)期伴吞咽功能障礙(洼田飲水試驗結(jié)果在Ⅳ級及以上)患兒為研究對象，按就診次序的奇、偶性將其分為針刺聯(lián)合口腔感覺訓(xùn)練組(治療組)和口腔感覺訓(xùn)練組(對照組)，共有20例治療組和19例對照組完成了全程的治療。所有患兒父母或授權(quán)人簽署知情同意書，兩組患兒的年齡、性別、病情經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第八版《實用兒科學(xué)》[3]；所有患兒均符合吞咽功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，即具有下述癥狀、體征之一：咀嚼無力、進(jìn)食困難、口角流涎、喂食后口腔食物殘留、飲水嗆咳、咽反射遲鈍等；經(jīng)修改版昏迷恢復(fù)量表(revised coma recovery scale，CRS-R)評估患兒已脫離最小意識狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔及咽部先天畸形患兒；伴有重癥肌無力患兒；伴有繼發(fā)性癲癇患兒；伴有嚴(yán)重功能障礙患兒；合并行為異常者。

1.3治療方法

治療組采用以下治療方法：①針刺療法：針刺金津、玉液、廉泉、地倉、頰車、合谷部位。操作方法：患兒仰臥位，75%酒精常規(guī)消毒皮膚，用0.30×50mm針，針刺金津、玉液點刺出血，廉泉、地倉、頰車、合谷針刺深度約25～40mm，得氣后行捻轉(zhuǎn)提插平補(bǔ)平瀉手法約15～30，留針30min，中間行針1次，每日治療1次；②直接攝食訓(xùn)練：選取高黏性、易松散的食物，在合適體位進(jìn)行攝食方法訓(xùn)練，逐漸增加難度。每日1次，每次30min；③選用面部肌肉運動訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練促進(jìn)吞咽反射，上述訓(xùn)練每日1次，每次30min。對照組僅采用直接攝食訓(xùn)練，方法同上②。

1.4療效評估

治療組與對照組患者在治療前和治療9周后采用吞咽功能評估量表(swallowing function assessment scale，SSA)進(jìn)行評估。其中包括①一般狀況評定：總分8～23分；②給受試者大約5mL水飲下，觀察吞咽功能，重復(fù)以上內(nèi)容3次，總分5～12分；③在上述步驟中的3次實驗有2次或2次以上正常，則讓受試者飲一杯量約60mL的水，觀察吞咽功能，總分5～12分。SSA量表評定得分的最低分不小于18分，最高分不大于46分，得分越高，說明吞咽功能越差。療效觀察：①吞咽障礙消失，洼田飲水測試Ⅰ級或分級提高3級；②有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水測試分級提高2～3級，未達(dá)Ⅰ級；③無效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水測試分級在Ⅲ級及以上[4]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1治療前、后兩組患兒SSA評估比較

治療前兩組兒童SSA得分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.77，P=0.83)，治療9周后治療組得分顯著低于對照組(t=4.39，P<0.001)，見表2。提示針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對病毒性腦炎恢復(fù)期患兒吞咽功能的療效優(yōu)于直接攝食訓(xùn)練。

表2 兩組患者治療前后SSA得分比較

2.2兩種治療方法有效率比較

治療9周后治療組有效率為85.0%(17/20)，顯著高于對照組的47.4%(9/19)(χ2=7.31，P=0.02)(見表3)。

表3 兩組患者治療后有效率比較 [n(%)]

3討論

兒童由于發(fā)育不健全，機(jī)體的免疫力低下，易受病毒侵襲[5]。病毒入侵體內(nèi)后，繼而累及神經(jīng)中樞，導(dǎo)致細(xì)胞及腦組織的損傷[6]。病毒性腦炎后吞咽障礙多為病毒感染后引起的神經(jīng)性吞咽功能障礙，其發(fā)生機(jī)制多由于顱內(nèi)中樞性或周圍性神經(jīng)損傷導(dǎo)致面部咀嚼肌群、舌內(nèi)外肌群、咽喉部肌群的功能障礙，以致咀嚼無力、舌功能減退、軟腭麻痹、吞咽能力減弱，從而出現(xiàn)吞咽功能障礙。中醫(yī)將病毒性腦炎歸屬于濕溫、暑溫，而將吞咽功能障礙歸屬于喉痹。而濕溫一病多由于外邪暑濕、脾虛濕盛而發(fā)病，溫?zé)岵『?，久病勞傷，臟腑虛損，咽喉失養(yǎng)，則進(jìn)一步發(fā)生喉痹。在《太平圣惠方卷三十五》一書中就提到：“若風(fēng)邪熱氣，搏于脾肺，則經(jīng)絡(luò)痞塞不通利，邪熱攻沖，晌覺壅滯，故今咽喉疼痛也”。而中醫(yī)針灸治療則通過調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、化痰逐瘀以起到利咽開舌的作用。單從廉泉一穴來說，屬任脈，舌下神經(jīng)分支分布于其所在部位的深層，針刺可刺激舌下神經(jīng)，促進(jìn)舌肌運動，從而達(dá)到改善患兒吞咽功能的作用。劉東等[7]的研究表明，穴位刺激可促進(jìn)血液微循環(huán)，使經(jīng)絡(luò)的氣流得以疏通，可加快局部血液循環(huán)，并對咽喉部以及口腔部肌肉產(chǎn)生刺激，形成吞咽性條件反射，使患兒口部肌群功能得以改善，達(dá)到改善患兒吞咽功能障礙的目的?？祻?fù)訓(xùn)練作為吞咽功能障礙的常用方法，也越來越受到人們關(guān)注，類似于壓覺刺激、味覺刺激、冰棉簽刺激的方法也被廣泛應(yīng)用于臨床。而早期對病毒性腦炎恢復(fù)期患兒的吞咽功能治療對于其后期恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。

本次研究通過比較直接攝食訓(xùn)練和聯(lián)合采用針刺廉泉、地倉、頰車、合谷等穴位對兒童病毒性腦炎恢復(fù)期吞咽障礙的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方案均有效，而聯(lián)合康復(fù)、針刺和攝食訓(xùn)練療效明顯優(yōu)于單純的直接攝食訓(xùn)練，可能該治療方能進(jìn)一步刺激舌下神經(jīng)，促進(jìn)舌肌運動，從而更好的改善患兒吞咽功能，所以其療效優(yōu)于直接攝食訓(xùn)練。提示此聯(lián)合方法可進(jìn)一步成為臨床治療病毒性腦炎患兒吞咽功能的選擇。但本次研究存在樣本量偏小的局限，有待進(jìn)一步大樣本量研究驗證。