陳 佳，丁文霞，潘淑芬，何海燕，劉 翠

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下腸道金屬支架置入術(shù)已經(jīng)成為解除結(jié)直腸癌導(dǎo)致的腸腔梗阻重要的治療方式之一[1]。傳統(tǒng)的結(jié)腸鏡下支架置入通常是在透視下進(jìn)行，不僅將醫(yī)護(hù)人員及患者均暴露在X線放射之中，同時(shí)也增加了操作的步驟和時(shí)間[2]。上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心前期的研究發(fā)現(xiàn)，非透視結(jié)腸鏡下金屬支架置入術(shù)可以安全有效地用于梗阻性結(jié)直腸癌患者的治療[3-4]。本文進(jìn)一步將該術(shù)式的手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2019年1月在上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受結(jié)腸鏡下腸道金屬支架放置患者的臨床資料。具體檢索方式：在上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索“手術(shù)結(jié)論”包括“腸道金屬支架置入術(shù)”字段的病例。共檢索出412例患者，其中男性238例，女性174例?；颊吣挲g(63.70±14.69)歲，年齡范圍20～94歲。412例病例均為結(jié)直腸癌患者，具體梗阻部位如下：直腸28例、直腸乙狀結(jié)腸交界處37例、乙狀結(jié)腸125例、降乙結(jié)腸交界處108例、降結(jié)腸45例、結(jié)腸脾曲35例、橫結(jié)腸22例及結(jié)腸肝曲12例。

1.2 治療方法

采用雙人結(jié)腸鏡操作方法，外科醫(yī)生負(fù)責(zé)操控結(jié)腸鏡的彎角鈕，分別由2位內(nèi)鏡護(hù)士負(fù)責(zé)配合完成進(jìn)鏡、釋放支架等操作。具體操作的步驟如下：(1)暴露腫瘤狹窄部位(圖1A)。(2) 留置導(dǎo)絲：輔助護(hù)士經(jīng)結(jié)腸鏡活檢孔道插入導(dǎo)絲，術(shù)者在結(jié)腸鏡的直視下，將導(dǎo)絲越過(guò)腫瘤狹窄段(圖1B)。 (3)置入支架：術(shù)者確認(rèn)導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄段后，輔助護(hù)士循導(dǎo)絲置入金屬支架(圖1C)。(4) 釋放支架：緩慢退出外套管，釋放支架(圖1D～E)。 (5)評(píng)估支架釋放狀態(tài)：觀察支架釋放后有無(wú)糞液流出，隨后拔出支架植入器(圖1F)。

注：放置支架關(guān)鍵步驟按照A～F順序進(jìn)行圖1 結(jié)腸鏡下放置腸道金屬支架關(guān)鍵步驟的內(nèi)鏡圖像

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備 (1)器械準(zhǔn)備：日本Olympus CF-H260A1腸鏡、Boston黃斑馬導(dǎo)絲或久虹導(dǎo)絲(導(dǎo)絲長(zhǎng)度4 500 mm)、南京微創(chuàng)公司無(wú)覆膜結(jié)腸金屬支架或Boston公司無(wú)覆膜腸道金屬支架(支架長(zhǎng)度90 mm，直徑20 mm)。(2)術(shù)前患者準(zhǔn)備：術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前使用清潔灌腸，以降低糞便對(duì)內(nèi)鏡下治療的影響；如內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)糞便未排凈，需要再次灌腸以便于內(nèi)鏡下觀察。術(shù)前向患者進(jìn)行宣教手術(shù)操作流程及患者需要配合的事項(xiàng)。

1.3.2 護(hù)理術(shù)中配合要點(diǎn) (1)暴露腫瘤狹窄口的配合要點(diǎn)：插鏡護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)鏡至腫瘤狹窄部，用無(wú)菌沖洗用水反復(fù)沖洗、吸引以暴露狹窄口。(2)留置導(dǎo)絲的配合要點(diǎn)：確定狹窄口后，在無(wú)阻力的情況，盡可能多地留置導(dǎo)絲，以防放置支架時(shí)導(dǎo)絲滑出。護(hù)士可通過(guò)測(cè)量剩余導(dǎo)絲長(zhǎng)度來(lái)評(píng)判導(dǎo)絲放置的長(zhǎng)度，建議導(dǎo)絲留置長(zhǎng)度為15～20 cm。如果遇到導(dǎo)絲阻力過(guò)大時(shí)，切忌暴力置入導(dǎo)絲，導(dǎo)致穿孔；可反復(fù)用生理鹽水沖洗狹窄口，并通過(guò)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲改變導(dǎo)絲角度以便置入。如果反復(fù)嘗試仍無(wú)法放置導(dǎo)絲，則需在X線的引導(dǎo)下，應(yīng)用造影導(dǎo)管注入造影劑尋找潛在腔隙。(3)置入支架的配合要點(diǎn)：循導(dǎo)絲插入金屬支架植入器至狹窄段時(shí)，要注意不能將支架置入過(guò)深，保持支架的Mark(支架金屬尾端與塑料銜接黃色部分)和狹窄段開口1～2 cm的安全距離。(4)釋放支架的配合要點(diǎn)：釋放過(guò)程中，助手左手勻速退支架的外套管。退出過(guò)程需確認(rèn)狹窄端外露的支架Mark是否始終保持在安全距離范圍內(nèi)。如支架Mark滑入狹窄段里，助手需停止退支架的外套管，待術(shù)者將支架Mark拉至安全距離，方可繼續(xù)放置支架。(5)支架釋放完成后配合要點(diǎn):支架植入器拔出前，助手需要將外套管送回至釋放前位置，以覆蓋植入器內(nèi)芯，防止回退植入器時(shí)將金屬支架帶出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示。

2 結(jié)果

412例患者中，401例(97.3%)患者在完全無(wú)X線輔助情況下成功放置金屬支架，11例(2.7%)患者需要借助X線的輔助進(jìn)行金屬支架的放置。需要輔助的原因包括以下幾個(gè)方面：導(dǎo)絲放置困難，需要透視下放置造影導(dǎo)管；支架初步釋放后位置不理想，需要調(diào)整支架位置，或在原先釋放支架基礎(chǔ)上重疊另一個(gè)支架。所有患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在結(jié)腸鏡下金屬支架管的置入過(guò)程中，X線可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲和導(dǎo)管的位置，從而降低置管過(guò)程形成假道或腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。然而，隨著內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)中透視對(duì)醫(yī)患人員的潛在風(fēng)險(xiǎn)不容忽視[5]。上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心前期研究顯示，結(jié)腸鏡下金屬支架管置入可在非透視下完成，不僅避免了放射性相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，而且縮短了手術(shù)時(shí)間[3-4]。

目前，結(jié)腸鏡的操作方法有單人操作法和雙人操作法兩種。雙人操作法的優(yōu)勢(shì)在于：外科醫(yī)師可以更好地穩(wěn)定鏡體，專注于細(xì)致的檢查和操作。最近的一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究顯示，在雙人腸鏡中，護(hù)士在鏡檢退鏡過(guò)程中可協(xié)助醫(yī)生觀察，從而提高結(jié)腸鏡息肉檢出率。在該項(xiàng)研究中，醫(yī)護(hù)雙人觀察組和醫(yī)生單人觀察組的結(jié)腸鏡的息肉檢出率分別為30.5%和24.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)[6]。在本中心，金屬支架的置入過(guò)程都是通過(guò)雙人結(jié)腸鏡技術(shù)完成。筆者發(fā)現(xiàn)，雙人結(jié)腸鏡可以讓術(shù)者更好地專注于腸鏡角度的調(diào)整，從而為導(dǎo)絲的置入提供良好的視角。

雙人結(jié)腸鏡手術(shù)需要內(nèi)鏡護(hù)士擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及熟練的內(nèi)鏡操作技能。相比普通的結(jié)腸鏡檢，金屬支架的放置需要內(nèi)鏡護(hù)士完成的步驟更多,包括放置導(dǎo)管及釋放支架等。任何一個(gè)關(guān)鍵步驟的護(hù)理配合不當(dāng)均可能導(dǎo)致金屬支架的置入失敗。由于缺乏X線的引導(dǎo)，結(jié)腸鏡非透視下的金屬支架放置技術(shù)需要通過(guò)更多的內(nèi)鏡操作技巧來(lái)確保導(dǎo)絲、導(dǎo)管及金屬支架能到達(dá)理想的位置。本文系統(tǒng)地總結(jié)了該項(xiàng)技術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，有望為該項(xiàng)技術(shù)的推廣提供參考資料。