羅 丹，吳建新，戴榕娟，魏 萍，于 敏，張 力

海上作戰(zhàn)高科技武器廣泛，決定了海戰(zhàn)傷的大批量、突發(fā)及傷情復(fù)雜等特點(diǎn)，由于海上艦艇遠(yuǎn)離岸基，救護(hù)的時(shí)機(jī)對(duì)于生命和救治效果至關(guān)重要。文獻(xiàn)顯示，在沒有衛(wèi)勤支援情況下，87.3%的戰(zhàn)斗傷亡發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)前的“戰(zhàn)術(shù)環(huán)境”中，47%～75%傷員的救護(hù)主要依靠士兵的自救互救[1-2]。美軍十分重視對(duì)士兵自救互救操作技能的培訓(xùn)，其2001年成立的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)委員會(huì)每年更新、發(fā)布關(guān)于“戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)(TCCC)”指南，明確規(guī)定戰(zhàn)士自救互救關(guān)鍵操作技能[2]。近年來，隨著我國(guó)海洋局勢(shì)發(fā)生復(fù)雜深刻的變化和我國(guó)海軍力量的不斷強(qiáng)大，海戰(zhàn)傷的研究越來越得到重視，但是多集中在軍隊(duì)醫(yī)護(hù)人員，對(duì)于一線普通士兵關(guān)注度不高。由于海戰(zhàn)有其特殊性，《軍隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救治規(guī)則》中六大技術(shù)已經(jīng)不能滿足海上作戰(zhàn)的實(shí)際需求，因此，本研究通過應(yīng)用Delphi法構(gòu)建士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能項(xiàng)目框架，并實(shí)地調(diào)查士兵相應(yīng)技能掌握現(xiàn)狀，以期能夠?yàn)樘岣吆＼姾Ｉ闲l(wèi)勤保障能力，滿足戰(zhàn)時(shí)大批量傷員救治的需求提供參考。

1 研究方法

1.1 士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能項(xiàng)目的初步篩選 依據(jù)《中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)役后勤保障綱要》、《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》和海軍研究所出版的《海戰(zhàn)落水傷員早期救治》，參考美國(guó)TCCC指南，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合海戰(zhàn)傷傷情特點(diǎn)和我軍衛(wèi)勤保障實(shí)際情況，通過專家訪談、課題小組討論初步擬定8個(gè)維度共27項(xiàng)士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能項(xiàng)目。

1.2 士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能項(xiàng)目的確定 (1)專家遴選：根據(jù)德爾菲(Delphi)法及研究目的，對(duì)24名專家進(jìn)行咨詢。專家要求：從事創(chuàng)傷急救、野戰(zhàn)護(hù)理、海軍衛(wèi)勤管理研究，參加時(shí)間≥3個(gè)月海上衛(wèi)勤演習(xí)演練或時(shí)間≥8個(gè)月醫(yī)院船出海衛(wèi)勤保障任務(wù)演習(xí)的醫(yī)療專家和基層艦艇衛(wèi)生隊(duì)干部；愿意回答本研究專家咨詢問卷，在本研究的時(shí)間內(nèi)能持續(xù)參加兩輪咨詢。咨詢專家一般資料見表1。(2)專家咨詢調(diào)查問卷的發(fā)放和回收采用電子郵箱或親自發(fā)放的方式。自行設(shè)計(jì)問卷，對(duì)8個(gè)維度27項(xiàng)士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能進(jìn)行調(diào)查和難度評(píng)價(jià)。調(diào)查問卷分3個(gè)部分：第1部分，專家基本資料情況和對(duì)士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能的了解情況；第2部分，對(duì)士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能項(xiàng)目分類和難度進(jìn)行評(píng)價(jià)，將操作項(xiàng)目按照“是否屬于對(duì)應(yīng)的分類”和“是否需要該項(xiàng)操作技能”進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)此項(xiàng)操作技能按“1～10”分進(jìn)行難度評(píng)分，分值越高說明專家認(rèn)為此項(xiàng)操作技能難度越高；第3部分，專家權(quán)威性調(diào)查。課題組回收問卷后，對(duì)資料進(jìn)行分析、歸納和整理。

表1 咨詢專家一般資料(n=24)

1.3 專家咨詢?cè)u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 專家積極系數(shù)用問卷回收率和回收質(zhì)量表示；專家意見權(quán)威程度用指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr由專家熟悉程度和判斷依據(jù)決定，用判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)均數(shù)表示。專家判斷依據(jù)從大、中、小分別按1.0、0.8、0.6進(jìn)行賦值計(jì)算總分；對(duì)問題的熟悉程度從非常熟悉、很熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉分別按照1.0、0.8、0.6、0.4、0.2進(jìn)行賦值，當(dāng)Cr≥0.7為可接受信度。操作技能難度分為A、B、C三類，操作技能難度得分1～3分為A類，難度較低，容易掌握；操作技能難度得分4～6分為B類，難度中等，不易掌握；操作技能難度得分7～10分為C類，難度較高，需要專業(yè)人士進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)培訓(xùn)。

1.4 部隊(duì)士兵調(diào)查問卷發(fā)放 課題組在前期Delphi法構(gòu)建士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，制作問卷調(diào)查士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能掌握現(xiàn)狀。問卷內(nèi)容分為3個(gè)部分：(1)一般資料，包括年齡、服役年限、學(xué)歷、出海經(jīng)歷、每年出海訓(xùn)練時(shí)間等；(2)士兵對(duì)海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵技能掌握情況，8個(gè)維度共23個(gè)條目，掌握程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)由完全掌握、掌握大部分、掌握一點(diǎn)、完全不知道，依次賦分為4、3、2、1分，得分越高表明此項(xiàng)技術(shù)操作越熟練，掌握程度越好；(3)士兵對(duì)海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵技能培訓(xùn)現(xiàn)狀和培訓(xùn)需求，共設(shè)8個(gè)條目，主要為選擇題和開放式問題，開放式問題1題。課題組于2018年12月至2019年1月采用方便抽樣方式對(duì)上海和舟山某海軍基地的現(xiàn)役士兵進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兵齡≥1年；(2)士兵；(3)自愿參與調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)兵齡<1年；(2)基層現(xiàn)役軍官干部；(3)衛(wèi)生專業(yè)士兵。171名參與調(diào)查士兵每年平均參加出海任務(wù)(6.01±3.76)個(gè)月，年齡(23.84±2.58)歲，年齡范圍18～40歲；服役年限：1～2年30人(17.54%)，3～5年71人(41.52%)，6～9年和≥10年均為35人(各20.47%)；學(xué)歷：高中/中專82人(47.95%)，大專64人(37.43%)，本科25人(14.62%)。發(fā)放問卷有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分位數(shù)描述；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度和權(quán)威程度 專家咨詢共發(fā)放問卷24份，1位專家因執(zhí)行任務(wù)未完成第2輪咨詢，因此，回收有效問卷23份，有效回收率為95.83%，即專家積極系數(shù)為95.83%。說明專家們對(duì)此課題研究關(guān)注度和積極性較高。2輪專家咨詢中，專家熟悉程度系數(shù)(Cs)為0.927，專家判斷系數(shù)(Ca)為0.786，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.857，說明本次咨詢專家權(quán)威度較高，咨詢結(jié)果可靠。

2.2 專家意見集中程度 第1輪專家咨詢，回收問卷24份，回收率100%，對(duì)8項(xiàng)一級(jí)條目全部贊成，贊同率達(dá)100%。27項(xiàng)二級(jí)條目中，11名專家(45.83%)建議刪除“感染處理”該項(xiàng)操作，認(rèn)為現(xiàn)有抗感染手段不多，抗感染藥物使用專業(yè)性太強(qiáng)，應(yīng)用和停止時(shí)間非專業(yè)人士不易掌握。10名專家(41.67%)提出 “胸腔穿刺減壓術(shù)”難度太大，不適合非醫(yī)學(xué)人士操作，而且不易展開培訓(xùn)，建議刪除。9名專家(39.13%)指出現(xiàn)有部隊(duì)配發(fā)的“急救包扎包”包含“急救創(chuàng)傷繃帶”和“止血敷料止血”，建議兩者合并為“急救包扎包使用”。8名專家(33.33%)提出“止血粉止血法”難以保存，海戰(zhàn)應(yīng)用效果差，建議改為“藥物止血法”。8名專家(33.33%)建議將“鄰近肢體固定法”擴(kuò)展為“鄰近材料固定法”。5名專家(21.70%)建議將“燒傷創(chuàng)面處理”和“清創(chuàng)處理”合并成“創(chuàng)面初步處理”。經(jīng)研究小組討論決定，對(duì)各條目進(jìn)行了修改。第2輪專家咨詢，回收問卷23份，回收率95.83%。專家未提出其他異議，一致性較好，最終形成士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能項(xiàng)目框架，包括一級(jí)條目8項(xiàng)、二級(jí)條目23項(xiàng)。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度情況見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度情況

2.4 操作技能項(xiàng)目難度得分 士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能項(xiàng)目難度得分統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能項(xiàng)目難度得分情況(分，x±s，n=171)

2.5 士兵對(duì)海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能掌握情況調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，士兵對(duì)海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能掌握較好的前3項(xiàng)單項(xiàng)項(xiàng)目為：止血帶止血法(3.28±0.77)、指壓止血法(3.17±0.73)、雙人搬運(yùn)法(3.01±0.77)；掌握程度較差的最后3項(xiàng)單項(xiàng)項(xiàng)目為：疼痛處理(1.78±0.95)、創(chuàng)面初步處理(1.89±0.92)、評(píng)估和脫離燒傷環(huán)境(1.94±0.95)。表4結(jié)果可見，“燒傷處理”技能得分最低(1.98±0.91)，“止血”技能掌握情況最好(2.91±0.88)。見表4。

表4 士兵對(duì)海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能各部分得分(分，x±s，n=171)

3 討論

3.1 研究結(jié)果可靠性分析 研究表明，專家人數(shù)應(yīng)不少于13名，以15～50名為宜，如研究?jī)?nèi)容重大，專家咨詢?nèi)藬?shù)可擴(kuò)大數(shù)量至100名以上[3]。本次研究選取24名專家，涉及創(chuàng)傷急救、野戰(zhàn)護(hù)理研究、海軍衛(wèi)勤管理研究和臨床醫(yī)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域，涉及范圍廣，專家年齡為(43.25±0.45)歲，專業(yè)領(lǐng)域工作時(shí)間為(23.58±0.90)年，其中9名為高級(jí)職稱，占總專家數(shù)的62.50%，20名專家(83.33%)均有時(shí)間≥3個(gè)月出海衛(wèi)勤保障任務(wù)經(jīng)歷。說明此次篩選專家在研究領(lǐng)域中具有一定學(xué)術(shù)代表性和研究實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2輪專家咨詢問卷回收率>95%，專家參與性積極；專家意見協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′w)表示，Kendall′w值取值范圍為0～1，值越大說明協(xié)調(diào)程度越好，一般在0.5左右波動(dòng)[4]。此次專家對(duì)一級(jí)條目贊同率為100%，二級(jí)條目的Kendall′w值為0.769，說明專家意見協(xié)調(diào)程度良好。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.857，說明本次咨詢專家權(quán)威度較高，咨詢結(jié)果可靠。

3.2 士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能項(xiàng)目的確定是提高戰(zhàn)斗生存力的關(guān)鍵 我軍1994年修訂的《戰(zhàn)傷救治原則》中，明確指出了通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn)和基礎(chǔ)生命支持六大戰(zhàn)場(chǎng)急救技術(shù)，并要求衛(wèi)生兵和營(yíng)、連搶救組人員完成。而美國(guó)1996年發(fā)布的急救原則和方法——TCCC指南，將戰(zhàn)傷救護(hù)聚焦于一線普通士兵的自救互救，將普通士兵作為戰(zhàn)傷救護(hù)的實(shí)用作戰(zhàn)元素，規(guī)定普通士兵必須掌握的止血、通氣、抗休克等20項(xiàng)具體操作技能，并要求每6個(gè)月復(fù)訓(xùn)一次[2，5]。TCCC指南相對(duì)于我軍戰(zhàn)傷救治原則，方向更為明確，內(nèi)容量化，具有較強(qiáng)的可操作性和指導(dǎo)性，因此，其宣布伊始就在美軍得到了廣泛應(yīng)用。美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)的傷死率由二戰(zhàn)時(shí)期的19.1%下降至9.4%，創(chuàng)歷史新低；同時(shí)，美軍士兵也認(rèn)為TCCC是除了武器訓(xùn)練之外最有價(jià)值的培訓(xùn)[2]。英國(guó)、加拿大、澳大利亞、新西蘭也將該指南作為戰(zhàn)場(chǎng)急救培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容[6]。我軍自救互救技能相對(duì)技術(shù)單一，研究發(fā)展相對(duì)落后，尤其是海戰(zhàn)傷自救互救技能方面更為薄弱。在調(diào)查研究中得到實(shí)證，基層士兵對(duì)于戰(zhàn)傷救護(hù)六大技能掌握情況較好，而對(duì)于燒傷、浸泡傷等傷情處理技能的培訓(xùn)普及率較低。但是，海上高溫、高濕、高鹽的環(huán)境，艦艇遠(yuǎn)離基岸、形同孤島，艦艇船艙救護(hù)空間狹小、人員集中等特點(diǎn)，使得海戰(zhàn)傷傷情復(fù)雜，救援環(huán)境惡劣，相對(duì)于陸地上的戰(zhàn)傷救護(hù)，在傷情種類、救治手段、運(yùn)轉(zhuǎn)方式和施救人員上均有不同的要求。我們將我軍的六大戰(zhàn)場(chǎng)急救技術(shù)和TCCC指南作為指引，根據(jù)海戰(zhàn)中環(huán)境、傷情特點(diǎn)，制定了適合海戰(zhàn)情況下的一線普通士兵自救互救操作技能項(xiàng)目，加入燒傷處理、止痛、海水浸泡傷處理等操作技能項(xiàng)目，使之更切合現(xiàn)代海戰(zhàn)傷特點(diǎn)和救治需求，對(duì)于部隊(duì)官兵健康的保障與部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的提高具有重要意義。

3.3 難度的確定是士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能培訓(xùn)的重要基石 檢索國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，未搜索到有關(guān)普通士兵自救互救現(xiàn)狀與培訓(xùn)文獻(xiàn)。如從衛(wèi)生士兵這一群體文獻(xiàn)來看，近年衛(wèi)生專業(yè)士兵戰(zhàn)傷救護(hù)培訓(xùn)存在教學(xué)與實(shí)踐脫節(jié)、教員輔導(dǎo)時(shí)間不夠、培訓(xùn)項(xiàng)目單一和培訓(xùn)無計(jì)劃性等問題[7-8]。本研究所咨詢專家將士兵海戰(zhàn)傷自救互救關(guān)鍵操作技能項(xiàng)目按照1～10分進(jìn)行評(píng)分，并將其分類為A、B、C三類，從而得到9項(xiàng)A類操作項(xiàng)目、12項(xiàng)B類操作項(xiàng)目和2項(xiàng)C類操作項(xiàng)目。A類說明該項(xiàng)操作簡(jiǎn)單易掌握，要求士兵能夠在戰(zhàn)場(chǎng)迅速反應(yīng)；B類難度中等，要求士兵能夠熟練掌握；操作技能難度得分為7～10分為C類，難度較高，需要專業(yè)人士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，要求士兵會(huì)簡(jiǎn)單操作。操作項(xiàng)目難度的分類，使得教員和士兵對(duì)所學(xué)操作技能的要求能一目了然，利于教學(xué)內(nèi)容由易到難循序漸進(jìn)地推進(jìn)，也有利于教學(xué)時(shí)間和教員人數(shù)的合理分配，同時(shí)，為下一步分層訓(xùn)練和建立戰(zhàn)傷救護(hù)操作技能考核評(píng)價(jià)體系提供了參考和依據(jù)。