王成龍，宋濤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽 110001）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是水痘-帶狀皰疹病毒感染后累及周圍神經(jīng)所產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，屬于典型神經(jīng)病理性疼痛，具體表現(xiàn)為針刺樣、燒灼樣或電擊樣痛，還可出現(xiàn)痛覺過敏、痛覺超敏、自發(fā)痛及異常性疼痛等［1-2］。帶狀皰疹患者PHN發(fā)病率約為15%，多見于50歲以上、免疫力低下且并發(fā)慢性疾病、急性期皮損及疼痛程度嚴(yán)重的患者［3］。PHN的產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，尋求確切有效的PHN治療方式始終是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

臨床上PHN治療方法很多，目前較為公認(rèn)的治療方法為背根神經(jīng)節(jié)雙極脈沖射頻（pulsed radiofrequency，PRF）及短時(shí)程脊髓電刺激（short-term spinal cord stimulation，stSCS），已有研究［4-5］表明2種治療方案對PHN均有較好的療效。本研究比較stSCS與背根神經(jīng)節(jié)PRF治療PHN的療效及安全性，旨在為患者選擇更優(yōu)的治療方案提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科2015年6月至2017年6月收治的175例PHN患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為帶狀皰疹，并且有典型的帶狀皰疹后神經(jīng)痛；（2）帶狀皰疹起疹部位為胸、腰段（T1～L5）；（3）起疹時(shí)間＜4個(gè)月；（4）連續(xù)口服加巴噴丁（0.3 g/次，3次/d）1周后疼痛仍存在，且日平均視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS；早、中、晚、睡前測定VAS評(píng)分）≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心臟、腦、肝臟、腎臟疾病等無法耐受微創(chuàng)手術(shù)；（2）凝血功能異常；（3）患有嚴(yán)重精神類或其他疾病無法正確進(jìn)行疼痛評(píng)分或不能客觀描述癥狀；（4）無法按期隨訪。165例患者納入研究。根據(jù)患者意愿，90例采用了背根神經(jīng)節(jié)PRF治療（A組）；75例采用stSCS治療（B組），所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。2組患者年齡、性別、病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

表1 患者一般情況比較

1.2 治療方法

治療操作均由有多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成。

1.2.1 背根神經(jīng)節(jié)PRF治療：患者取俯臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者疼痛的位置確定受損神經(jīng)節(jié)段，CT掃描后確定相應(yīng)椎間孔水平，做好標(biāo)記，根據(jù)CT影像確定穿刺點(diǎn)（2個(gè)）及穿刺路徑。碘伏消毒，鋪無菌巾，穿刺點(diǎn)局部浸潤（0.5%利多卡因）麻醉，18 G Baylis射頻穿刺套針在CT引導(dǎo)下穿刺，當(dāng)針尖抵達(dá)靶點(diǎn)位置處（圖1）連接Baylis射頻治療儀，調(diào)至感覺測試模式（100 Hz，1.0 ms），微調(diào)針尖位置，刺激電壓 ＜0.3 V時(shí)引出相應(yīng)神經(jīng)根異感后固定針尖位置。調(diào)至手動(dòng)脈沖射頻模式。參數(shù)設(shè)定為治療溫度42 ℃，頻率3 Hz，脈寬30 ms，場強(qiáng)由40 V開始逐漸增加，根據(jù)患者耐受程度最多可加至90 V，時(shí)間450 s。交換正負(fù)電極再次設(shè)定以上參數(shù)脈沖450 s，治療結(jié)束后緩慢拔除穿刺針，碘伏消毒，無菌敷料覆蓋，待患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)送至病房。

圖1 PRF靶點(diǎn)位置

1.2.2 stSCS治療：患者取俯臥位，充分暴露腰部及背部，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，X線下定位L2～3或L1～2棘突間隙為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針到達(dá)硬膜外腔后開始置入電極（均使用單根8觸點(diǎn)電極），注意患者反應(yīng)。最終電極上端置入位置為皮損節(jié)段的上1～2個(gè)椎體，腰段帶狀皰疹患者電極上緣置入于T9～10椎體水平。盡量靠近中線偏患側(cè)（圖2），到達(dá)目標(biāo)點(diǎn)位后行術(shù)中電生理測試，確保電流能完整覆蓋疼痛區(qū)域，且無其他區(qū)域的不適感（雙腿或?qū)?cè)軀體）。若電流分布不理想，則反復(fù)調(diào)整電極位置，最終達(dá)到理想的覆蓋區(qū)域。然后用錨在皮膚上固定電極導(dǎo)線，輔料包扎。術(shù)畢連接體外神經(jīng)刺激器，調(diào)整參數(shù)至最佳（電流能完整覆蓋疼痛區(qū)域，且無其他區(qū)域不適感），連續(xù)刺激7 d后拔除測試電極，觀察療效。

圖2 X線下電極放置位置（正、側(cè)位）

1.3 觀察指標(biāo)

采用VAS評(píng)分來評(píng)價(jià)患者疼痛的改善情況。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，完全無痛；1～3分，輕度疼痛，不影響日常活動(dòng)；4～7分，中度疼痛，影響睡眠時(shí)為5分以上；8～10分，劇烈疼痛。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）來評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量改善情況。PSQI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分范圍0～21分，評(píng)分≥8分表示患者存在睡眠障礙。PSQI評(píng)分越高，說明患者的睡眠質(zhì)量越差。記錄2組治療前（T0）及術(shù)后1 d（T1）、7 d（T7）、30 d（T30）、90 d（T90）、180 d（T180）的VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分及不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較

結(jié)果顯示，2組治療前VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05）。與治療前比較，2組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分均降低（均P＜0.05）。與A組比較，B組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均降低（均P＜ 0.05）；除術(shù)后1 d，B組其他時(shí)間 PSQI評(píng)分均低于A組（均P＜ 0.05）。見表2。

2.2 2組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者術(shù)后均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，所有患者治療過程中均無出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生。

表2 2組患者各時(shí)間VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分比較

3 討論

PHN是一種非常棘手的神經(jīng)病理性疼痛，帶狀皰疹患者水皰消退后皮損區(qū)疼痛超過4個(gè)月時(shí)，這類神經(jīng)病理性疼痛會(huì)形成中樞敏化，發(fā)展至后遺癥期治療十分困難。因此在急性期（1個(gè)月）或亞急性期（1～4個(gè)月）進(jìn)行治療干預(yù)十分重要。PHN產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，帶狀皰疹病毒侵犯背根神經(jīng)節(jié)和感覺末梢，破壞了脊髓上行抑制性傳導(dǎo)，導(dǎo)致過量興奮性信號(hào)傳入中樞，引起交感傳出纖維激活外周感受器，使初級(jí)感受器的興奮性增高［6］。

目前，臨床上針對PHN的治療方法很多，包括口服藥物（加巴噴丁、普瑞巴林等聯(lián)合抗病毒及營養(yǎng)神經(jīng)藥物）、局部外用藥及椎旁注射、神經(jīng)阻滯等，但是效果卻不理想［7-10］。PRF作為疼痛科常用的介入治療技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于各類神經(jīng)病理性疼痛［11］。2016年，萬成福等［4］采用了高電壓、長時(shí)程、PRF技術(shù)應(yīng)用于PHN患者，根據(jù)個(gè)體化原則使患者受到最大程度的場效應(yīng)，達(dá)到了更好的治療效果。

脊髓電刺激（spinal cord stimulation，SCS）是將刺激電極置入硬膜外腔，通過電流刺激脊髓后柱傳導(dǎo)束，阻斷疼痛信號(hào)以達(dá)到治療疼痛的目的。SCS鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為主要基于Melzack和Wall提出經(jīng)典的疼痛“閘門控制理論（gate control theory，GCT）”，即SCS通過刺激脊髓后柱中的厚髓鞘、粗神經(jīng)纖維逆行干擾薄髓鞘、細(xì)神經(jīng)纖維傳遞的痛覺信號(hào)，從而抑制脊髓背角的疼痛上傳［12］。近年來，SCS已廣泛應(yīng)用于各類慢性頑固性疼痛，包括腰椎術(shù)后失敗綜合征、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、下肢缺血性疾病、頑固性心絞痛、陰部神經(jīng)痛［13］等。本研究采用的stSCS是將電極置入患者硬膜外腔7～14 d，治療后將電極拔除，這樣做的好處是在保證SCS治療效果的前提下，同時(shí)也可以節(jié)省發(fā)生器植入的費(fèi)用。

本研究結(jié)果顯示，2種治療方法均可明顯緩解PHN患者的疼痛。但與背根神經(jīng)節(jié)PRF治療比較，stSCS從術(shù)后第1天開始就能顯著地降低患者疼痛。這可能與脈沖射頻的機(jī)制及注入的藥物起效時(shí)間有關(guān)。研究顯示，stSCS治療時(shí)間更長，術(shù)后1～7 d在電流刺激下可更好緩解患者的疼痛。而從遠(yuǎn)期效果（超過3個(gè)月）來看，stSCS較背根神經(jīng)節(jié)PRF緩解患者的疼痛效果更好。在改善患者睡眠質(zhì)量方面，術(shù)后第1天stSCS治療患者由于在電流刺激下有些患者可能過于緊張?jiān)斐伤哔|(zhì)量較背根神經(jīng)節(jié)PRF治療患者差；但術(shù)后7 d拔除電極后，stSCS治療的患者睡眠質(zhì)量明顯改善，并且好于背根神經(jīng)節(jié)PRF治療的患者。因此，從遠(yuǎn)期療效上看，stSCS可更好改善患者睡眠質(zhì)量，與以往研究［5］結(jié)果一致。研究結(jié)果也顯示患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生，stSCS和背根神經(jīng)節(jié)PRF治療均安全有效。

綜上所述，stSCS和背根神經(jīng)節(jié)PRF治療均可緩解PHN患者的疼痛，改善患者的睡眠質(zhì)量。與背根神經(jīng)節(jié)PRF比較，stSCS治療效果持續(xù)時(shí)間更長。但本研究為單中心、樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，未來仍需要多中心、大樣本進(jìn)一步研究論證。