蔡晶晶 羅邦軍 黃金桔

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 511400）

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是危重癥患者管理中的重要組成部分[1]，急性左心收縮功能不全是感染性休克患者常見的合并癥，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是評(píng)估左室收縮功能的常用指標(biāo)，使用廣泛，經(jīng)胸超聲是評(píng)估LVEF 的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，在ICU 中，床邊重癥超聲使得實(shí)時(shí)測量成為可能，但需要操作者有一定經(jīng)驗(yàn)，并且不能持續(xù)測量，并存在操作者偏倚。

經(jīng)肺熱稀釋法（TPTD）是一種微創(chuàng)測量重癥患者血流動(dòng)力學(xué)的方法，可以連續(xù)測量心輸出量，前負(fù)荷的變量和容量反應(yīng)性。另外，還可以測量左心收縮功能，如CFI 和GEF[3]。近幾年，一種新型經(jīng)肺熱稀釋設(shè)備EV1000，目前已有研究證明PICCO 測量的CFI 和GEF 與左室收縮功能相關(guān)[4]，此項(xiàng)研究的目的是在感染性休克患者中，通過EV1000 獲得的心臟收縮指數(shù)（CFI）和全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）與超聲測量的左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行比較。

1.資料與方法

本項(xiàng)研究在三級(jí)醫(yī)院綜合ICU 中進(jìn)行，選取機(jī)械通氣的感染性休克患者，感染性休克患者符合sepsis 3。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）無法獲得經(jīng)胸超聲合適的聲窗；（3）嚴(yán)重的瓣膜疾?。?）心律失常，房顫或頻發(fā)室早。

1.1 EV1000 測量CFI 和GEF

20cm 長度5Fr 導(dǎo)管置入患者股動(dòng)脈，股動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管分別連接Volumeview 傳感器，經(jīng)中心靜脈快速勻速注入15-20ml 冰鹽水，通過經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測量心指數(shù)和容量指標(biāo)，取3次平平均。EV1000 可以自動(dòng)測量CFI 和GEF。CFI 是CO 和GEDV 的比值，單位為/cm，GEF 是SV 和1/4 GEDV 的比值，單位為%。

1.2 經(jīng)胸超聲

使用GE LOGIQ e 測量LVEF，測量方法為雙平面法，EV1000血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)對超聲操作者采用盲法。

1.3 研究方法

EV1000 和經(jīng)胸超聲的參數(shù)每8h 測量1 次，每個(gè)患者測量6套血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，參數(shù)包括心率、心臟收縮指數(shù)（CFI）、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、全心收縮末期容積指數(shù)（GEDVI），記錄患者信息如下：年齡、性別、體重、身高、體表面積、APACHE Ⅱ評(píng)分，血乳酸。見表1。

表1 患者基本信息

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（x-±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 分析。為LVEF、CFI、GEF 建立診斷左心功能不全的ROC曲線并比較曲線下面積，利用截?cái)嘀捣ㄓ?jì)算其預(yù)測左心功能不全的閾值。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

32 例接受機(jī)械通氣的感染性休克患者被納入研究，ICU 的病死率34.4%。大約一半患者血培養(yǎng)陽性，其中肺炎克雷伯桿菌25.9%，其次是大腸埃希菌18.5%，所有的患者都使用去甲腎上腺素治療。

共有19 組EV1000 測量的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和超聲測量的LVEF，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)見圖1、圖2。CFI 和LVEF 顯著相關(guān)（r=0.56，P ＜0.0001），GEF 和LVEF 顯著相關(guān)（r=0.71，P ＜0.0001）。CFI 和GEF 對于LVEF 提供了很好的預(yù)測能力。受試者工作特征曲線下面積（AUC）0.875 ～0.934，CFI ≥4.5/min 預(yù)測LVEF ≥50%的敏感性為95.1%，特異性為48.3%，GEF ≥15 預(yù)測LVEF ≥50%的敏感性為92.6%，特異性為69%。ROC 曲線表明CFI 和GEF 預(yù)測LVEF 的能力相近。見圖2。

3.討論

本研究通過EV1000 設(shè)備的經(jīng)肺熱稀釋獲得CFI 和GEF 等參數(shù)，能夠有效評(píng)估感染性休克患者左室收縮功能，并且CFI 和GEF 數(shù)值和LVEF 高度相關(guān)。

典型的感染性休克早期循環(huán)通常是高動(dòng)力狀態(tài)，心排量增加，外周循環(huán)阻力下降，但膿毒癥相關(guān)心功能不全也常常出現(xiàn)[4]。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測指導(dǎo)感染性休克患者循環(huán)治療的重要依據(jù)，心臟收縮功能監(jiān)測是其中重要組成部分之一。在ICU，在這方面需要一個(gè)簡便、隨時(shí)可獲得的評(píng)估工具，隨時(shí)可方便取得心功能的數(shù)據(jù)，臨床中收縮功能不全以左心收縮功能不全常見。目前心臟超聲是床旁評(píng)估心功能的常用工具，對于左心收縮功能評(píng)估的常用方法是心臟超聲直接測量的LVEF，超聲測量的直觀性、無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性得到一致認(rèn)同。但是，使用心臟超聲評(píng)估心功能，要求操作者經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)并有高水平的操作經(jīng)驗(yàn)，以及不同操作者之間測量差異大，同時(shí)不能實(shí)時(shí)監(jiān)測心功能。

EV1000 設(shè)備由VolumeView 電子感應(yīng)器、VolumeView 動(dòng)脈導(dǎo)管、1 次性壓力傳感器和CVC 熱敏電阻導(dǎo)管組成，適用于需持續(xù)/間歇性性測量呼吸循環(huán)功能、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及血管阻力的重癥患者。通過經(jīng)肺熱稀釋法操作獲得CFI，GEF 等參數(shù)，心輸出量等參數(shù)可自動(dòng)校準(zhǔn)，至少每20s 自動(dòng)校準(zhǔn)更新1 次。經(jīng)肺熱稀釋法測量所衍生的心功能監(jiān)測指標(biāo)CFI 和GEF 測量簡單，能在床旁隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，且操作方法簡便和規(guī)范，操作者相關(guān)的誤差較小。

本研究的結(jié)果證實(shí)通過經(jīng)肺熱稀釋測量的CFI 和GEF 可以評(píng)估感染性休克患者左心收縮功能，CFI ≥4.5/min 和GEF ≥15 可以有效預(yù)測LVEF ≥50%。

CFI 是CO 和GEDV 的比值，但GEDV 反映的是四腔心，并不是單獨(dú)左室。在右室擴(kuò)張的情況下，GEDV 也是增加的。有研究表明右室擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致評(píng)估左室收縮功能假陰性。GEF 是SV 和四分之一GEDV 的比值，去除了心率的影響。

心功能不全會(huì)惡化膿毒癥患者結(jié)局，有研究證實(shí)膿毒癥心功能不全會(huì)引起射血分?jǐn)?shù)下降和雙心室功能不全。27%-60%的患者發(fā)生左室收縮功能不全，和不良預(yù)后相關(guān)[5]，所以評(píng)估左室收縮功能對于感染性休克患者至關(guān)重要。EV1000 提供的心功能參數(shù)，可以部分替代經(jīng)胸超聲。比較低的CFI 和GEF 應(yīng)警惕全心收縮功能障礙，并通過心臟超聲評(píng)估左室功能狀態(tài)。

本研究存在不足之處。本研究評(píng)估感染性休克患者心臟收縮功能，當(dāng)重癥患者出現(xiàn)其他類型休克，本研究未涉及。其次，本研究只使用LVEF 評(píng)估左室收縮功能，但LVEF 不僅依賴左室收縮，還受左室后負(fù)荷影響。有研究證實(shí)，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)估膿毒癥早期心肌功能不全更有優(yōu)勢，經(jīng)肺熱稀釋評(píng)估和心臟收縮功能的高級(jí)評(píng)估的比較，需進(jìn)一步研究加以證實(shí)。