李佩章 王英（通訊作者） 李美琴 張云 葉新青 譚曉虹

（1 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院檢驗科 廣西 南寧 530021）

（2 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科 廣西 南寧 530021）

（3 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院血液科 廣西 南寧 530021）

1.病例資料

患者，男，27 歲，因“發(fā)現(xiàn)右眼眼眶腫物3 月余”于2017 年12 月1 日入院?；颊哂?017 年8 月無意中發(fā)現(xiàn)右眼眼眶腫物，大小約1.0cm×1.0cm，呈粉紅色魚肉樣，伴右眼干澀、異物感，長期視物即出現(xiàn)視物模糊，腫物無疼痛，無畏光、流淚等，當時無發(fā)熱、盜汗、消瘦等，未予特殊處理。腫物進行性增大的同時發(fā)現(xiàn)身體軀干多個紫色類圓形結(jié)節(jié)，大小不一，質(zhì)硬，無壓痛。于2017 年11月22 日在外院眼科行右眼眼眶腫物摘除+ 眼眶修補術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復可；術(shù)后病理提示：母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤（blastic plasmacytoid dendritic cellneoplasm，BPDCN）( 髓系腫瘤）。免疫表型：CD34(+),LCA(+),CD43(+),CD 117(+),CD56(+),CD4(-),CD68(+),CD123(+),MPO(+),Ki-67（+、40%）。FISH 基因檢測報告：提示S S18 基因未見斷裂易位（陰性）。M R I示：右眼眶呈術(shù)后改變，右側(cè)眼環(huán)、右側(cè)眼瞼、右側(cè)外眥稍增厚，考慮術(shù)后改變可能性大，未除外腫瘤殘留可能；右側(cè)上頜竇，右側(cè)上頜骨、左側(cè)翼顎窩、左側(cè)顳肌多發(fā)腫物（較大橫截面2.9cm×2.0cm）, 考慮神經(jīng)纖維瘤或腫瘤殘留并多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大。C T 示：1. 前縱膈腫物（大小約8.4cm×5.4cm×6.5cm），結(jié)合病史，考慮血液系統(tǒng)疾病浸潤可能性大，鑒于病灶內(nèi)少許脂肪成分不完全除外畸胎瘤可能，建議復查觀察除外；2. 腹盆腔皮下多發(fā)小結(jié)節(jié)（1.5cm×1.0cm）。查體：神清，軀干可見多個紫色類圓形結(jié)節(jié)，最大約4.5cm×4.5cm，質(zhì)硬，邊界尚清，表面光滑，固定，無壓痛；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；右側(cè)眼瞼腫脹，右側(cè)結(jié)膜充血，結(jié)膜外上方可見手術(shù)后腫物殘留，大小約0.5cm×0.5cm，呈粉紅色魚肉樣；咽稍紅，右側(cè)咽后壁可見一大小約2.5cm×2.5cm 的紫紅色扁平隆起，無觸痛，發(fā)音嘶??；肝脾肋下未觸及。血常規(guī)檢查：白細胞3.63×109/L,血紅蛋白168g/L,血小板210×109/L，中性粒細胞83.2%，淋巴細胞8.7%，單核細胞8%。骨髓細胞形態(tài)學報告：AML-M5 可能性大。骨髓有核細胞增生活躍，粒系占6.5%，紅系少見，可見75.5% 原始細胞，胞體大小不一，呈類圓形或不規(guī)則形，胞漿量少或中等，染淡藍色；胞核類圓形或不規(guī)則形，易見凹陷、扭曲、折疊，核染色質(zhì)稍粗糙至細致、疏松，核仁1 ～3 個，清晰可見。骨髓流式細胞報告：骨髓標本中可見異常髓系原始細胞，占有核細胞50.43%，CD33(++),CD117(++)，CD34(+),HLADR(+),CD38(+),CD 123(+),CD9(+),CD56(+),CD11c(+)，CD13(部分+)，CD4weak，MPOweak,CD304weak,CD15(-),CD7(-),C D64(-),C D11b(-)，C D16(-)，C D20(-)，C D2(-)，CD5(-)，CD19(-)，CD10(-)，CD14(-),cCD3(-),cCD79a(-),TDT(-),mCD3(-),CD303(-),CD1c(-)，TCL-1 (-)，C D141(-), 符合AML 表型；除外AML 伴重現(xiàn)性遺傳學異常后，AML-M5 可能性大。融合基因：髓系白血病16 種融合基因篩查陰性。結(jié)合患者各項檢查，患者診斷：母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤（白血病期）。于2017 年12 月13 日行D A 方案誘導化療：柔紅霉素110m g，d1 ～3，阿糖胞苷200mg，q12h，d1 ～7，1 周期DA 方案化療后，軀干皮膚結(jié)節(jié)明顯消退，骨髓細胞形態(tài)檢查示：骨髓有核細胞增生明顯活躍，粒系占65%，紅系占25%，未見原始幼稚單核細胞，達血液學完全緩解（CR）。于2018 年1 月12 日起行2 次VDLP 方案化療：長春新堿2mg，qw+鹽酸柔紅霉素60mg，qw+地塞米松15mg，d1 ～21 逐步減停+培門冬酶3750 IU，d2，化療期間行2 次腰椎穿刺術(shù)+3ml0.9%氯化鈉溶液+地塞米松5mg+阿糖胞苷35mg+環(huán)磷酰胺12.5mg 鞘內(nèi)注射化療，腦脊液細胞學檢查：未見惡性腫瘤細胞。于2018 年4 月5 日起行4 周期大劑量環(huán)磷酰胺方案化療（環(huán)磷酰胺7g，d1），化療過程順利。患者1 周期DA 方案+2 周期VDLP 方案+4 周期大劑量環(huán)磷酰胺方案化療后，總體療效評估PR。為提高緩解率及鞏固療效，于2018 年8 月11 日行自體外周血造血干細胞移植。于2018 年10 月11日返院復查，骨髓細胞形態(tài)學：反應(yīng)性增生骨髓象。未見腫瘤進展征象。2019 年1 月7 日無明顯誘因下出現(xiàn)反復低熱入院，骨髓細胞形態(tài)學檢查：原幼單占55.5%。診斷腫瘤化療后復發(fā)。2019 年1 月18 日起行長春新堿2mg，d1、8+米托蒽醌20mg，d1 ～2、15mg，d3+培門冬酶3750IU，d2+地塞米松20mg，d1～4 方案化療。目前正在治療中。

2.討論

BPDCN 是于1994 年由Adachi 等[1]首先報道的一種罕見的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，迄今國內(nèi)外文獻報道200 多例。在2008 年WHO 關(guān)于造血及淋巴組織腫瘤的分類中首次將其與急性髓系白血病相關(guān)前體細胞腫瘤劃為一類，并命名為BPDCN[2]。近來研究表明，BPDCN 腫瘤細胞來源于漿細胞樣樹突狀細胞的前體細胞。此病侵襲性強，傾向于累及多個部位：皮膚、骨髓、肺、淋巴結(jié)、鼻咽部、睪丸等[3-5]。本例患者為青年男性，以右眼眶腫物為首發(fā)癥狀，進而軀干皮膚多發(fā)性結(jié)節(jié)，伴骨髓侵犯，累及前縱膈、上頜竇、顳肌等，表現(xiàn)為全身播散。

對于BPDCN 目前尚無標準的治療方案，常見的治療手段包括化療、放療、造血干細胞移植、靶向治療等。大多數(shù)化療方案基于其他常見惡性血液疾病的化療方案，如AML、ALL、NHL等。不管何種方案，通常均會較快復發(fā)。沈耀耀等[6]報道單倍體造血干細胞移植療效確切，可使患者無病生存期明顯延長。本例患者給予1 周期DA 方案誘導化療后即達血液學完全緩解。而后又分別予VDLP 方案、大劑量環(huán)磷酰胺方案化療，并行自體外周血造血干細胞移植，雖病情有好轉(zhuǎn)，但于初診13 個月后復發(fā)。截至2019 年2 月28 日，患者尚在積極治療中。

BPDCN 是一種罕見的侵襲性強的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，易誤診、漏診，預(yù)后差，復發(fā)率高，中位生存期短。確診有賴于病理學檢查。確切療效的治療方案有待于更多樣本的進一步研究。