李明子

2月23日，武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院7樓臨時(shí)ICU病房，醫(yī)護(hù)人員正在交接班。攝影/長(zhǎng)江日?qǐng)?bào) 陳卓

姜利。

4月6日，來(lái)自北京、上海、吉林、陜西、山東的多支國(guó)家醫(yī)療隊(duì)陸續(xù)撤離武漢，這場(chǎng)打了三個(gè)多月的抗疫戰(zhàn)已臨近尾聲。武漢市最后10家定點(diǎn)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房成了救治新冠病毒肺炎重癥患者的最后堡壘，在這里，最早一批抵達(dá)武漢的國(guó)家衛(wèi)健委專家組成員們?nèi)栽趫?jiān)守。

“我們大概是要守到最后的。”姜利匆匆說(shuō)道。她剛從一個(gè)會(huì)議抽身，接受采訪后還要去參加死亡病例討論會(huì)，這被重癥醫(yī)學(xué)（ICU）的醫(yī)生們稱為“最嚴(yán)酷的學(xué)術(shù)討論”。大家把最新死亡病例拿到會(huì)上進(jìn)行回顧分析，是因?yàn)榧膊”旧淼陌l(fā)展，還是治療不到位導(dǎo)致其最終走到生命終點(diǎn)，負(fù)責(zé)醫(yī)生要“過(guò)堂”接受所有專家的質(zhì)詢。

新冠病毒是非常狡猾的。一般情況下，不論病毒性肺炎，還是細(xì)菌性肺炎，患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)，血液中二氧化碳濃度低，而這次插管病人出現(xiàn)了二氧化碳潴留，從而出現(xiàn)高碳酸血癥，且很難通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)來(lái)糾正。重癥患者還出現(xiàn)肌酐蛋白升高，部分重癥患者還出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，這是心臟受損的一個(gè)指標(biāo)，“在肺以外的臟器發(fā)現(xiàn)了病毒，但肺外器官損傷到底是病毒直接攻擊，還是缺氧導(dǎo)致的，都還需要進(jìn)一步探究?！苯f(shuō)。

對(duì)于來(lái)自北京的姜利與從更南的南方來(lái)的管向東來(lái)說(shuō)，武漢的冬季都是濕冷的，每個(gè)交班的清晨都格外凜冽，等待他們的，是前一夜的死亡數(shù)字和新一天的救治重任。隨著疫情進(jìn)入尾聲，ICU治療也愈加細(xì)致，例如早期被忽視的血栓問(wèn)題，現(xiàn)在也會(huì)盡早發(fā)現(xiàn)并加以預(yù)防。重癥患者數(shù)量的減少，并未降低治療的壓力，在降低病死率的壓力下，ICU醫(yī)生面臨著更高的專業(yè)要求。

在武漢抗疫收官之際，國(guó)家衛(wèi)健委專家組兩位成員——首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任姜利與中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任管向東接受了《中國(guó)新聞周刊》的專訪。

插管之爭(zhēng)

中國(guó)新聞周刊：經(jīng)過(guò)三個(gè)月與新冠肺炎的斗爭(zhēng)，重癥醫(yī)學(xué)專家們主要用了哪些治療手段，來(lái)降低病死率？

姜利：ICU一直都很重要，恰恰是疫情早期由于ICU醫(yī)療和護(hù)理力量沒(méi)跟上激增患者的治療需求，醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備、人員最初沒(méi)有跟上，那時(shí)危重癥患者沒(méi)能得到及時(shí)的治療和照顧，很快就走掉了。隨著人員、設(shè)備、材料的到位，醫(yī)療擠兌情況減少，病死率也逐漸降低了。

最關(guān)鍵的治療理念是，當(dāng)一個(gè)疾病沒(méi)有所謂特效藥的情況下，而機(jī)體對(duì)病毒又有一定自限性，即靠人體自身免疫系統(tǒng)慢慢把病毒遏制住時(shí)，我們對(duì)重癥、危重癥病人最普遍的治療就是器官支持，依靠呼吸支持、循環(huán)支持、腎臟替代治療等，還有最近很火的體外膜肺氧合（ECMO），以及機(jī)械通氣時(shí)的俯臥位通氣，這些都不是藥物。

進(jìn)到ICU的重癥患者，就像走在懸崖邊的人，隨時(shí)可能掉下去，我們要做的就是托住他們的生命，拽住他們。如果出現(xiàn)肺功能衰竭，就支持肺;腎臟不工作了，就支持腎臟;循環(huán)系統(tǒng)出問(wèn)題，就支持循環(huán)系統(tǒng)，幫患者保護(hù)、支持器官功能，讓他在和病毒打拉鋸戰(zhàn)的時(shí)候能扛下來(lái)，扛到最后就能贏，ICU醫(yī)生起的是這種作用。

提早插管很重要。新冠肺炎與以往肺炎不同的表現(xiàn)是，一些病人盡管血氧很低了，看指尖血氧飽和度數(shù)字就可以，但心率不快、呼吸頻率不快，呼吸不費(fèi)勁，沒(méi)有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的典型表現(xiàn)。

現(xiàn)在看來(lái)，對(duì)這類病人，如果按ARDS治療規(guī)范，先用高流量氧療，不行再用無(wú)創(chuàng)通氣，還不見(jiàn)效再上有創(chuàng)通氣，也就是插管，這樣做是有問(wèn)題的。病人在做高流量吸氧和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持的過(guò)程中，非常大力地吸氣，自主呼吸驅(qū)動(dòng)過(guò)強(qiáng)會(huì)傷及肺泡。在高流量吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，機(jī)器上沒(méi)有太多直觀的數(shù)據(jù)提示這種損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也就不易發(fā)現(xiàn)這些肺損傷。

我是1月26日到金銀潭醫(yī)院6層重癥病區(qū)支援的，當(dāng)時(shí)送進(jìn)ICU的病人已經(jīng)被新冠折磨好一陣了，進(jìn)ICU時(shí)基本臨近崩盤(pán)。關(guān)于氣管插管的猶豫，大家都有過(guò)，我也不例外。早期有一個(gè)很積極樂(lè)觀的患者，他求生欲很強(qiáng)，要求喝營(yíng)養(yǎng)液，還能和我聊天，臨床上判斷呼吸衰竭程度最簡(jiǎn)單的辦法就是看他還能不能完整地說(shuō)出一句話。當(dāng)時(shí)他盡管也出現(xiàn)低氧，但其他數(shù)據(jù)看上去沒(méi)那么糟糕，就沒(méi)插管。類似情況沒(méi)插管的病人，后來(lái)有的好了，有的走了，但現(xiàn)在回看，我不會(huì)讓他們經(jīng)歷無(wú)創(chuàng)，會(huì)直接插管。這也反映了我們對(duì)新冠肺炎的不斷認(rèn)識(shí)。

這次疫情很多醫(yī)生也在學(xué)習(xí)，我也是從成功的、失敗的經(jīng)歷中獲得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，逐漸認(rèn)識(shí)這個(gè)疾病。到2月中上旬，我們明確提出，要“提高插管率”，大家對(duì)是否插管的理念已經(jīng)比較一致了。

管向東：ICU的大夫傾向于“能插盡插，應(yīng)插早插”，不同?？频拇蠓蚬芾斫?jīng)驗(yàn)不同，呼吸科的大夫有豐富的慢性阻塞性肺病的管理經(jīng)驗(yàn)，使用無(wú)創(chuàng)治療比較多，早期在治療理念上曾經(jīng)存在過(guò)一些分歧。

在2月上旬，國(guó)家衛(wèi)健委專家組成員一起寫(xiě)了《重癥新型冠狀病毒肺炎管理專家推薦意見(jiàn)》，提出要嚴(yán)密觀察患者使用高流量吸氧和無(wú)創(chuàng)通氣的效果，密切監(jiān)測(cè)患者一般情況、生命體征、呼吸狀態(tài)，特別是氧合指數(shù)的變化，必要時(shí)，2～6 小時(shí)內(nèi)改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。對(duì)于氧合指數(shù)≤150 mmHg的患者，要盡早實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并遵循肺保護(hù)通氣策略，實(shí)施俯臥位、肺復(fù)張等肺保護(hù)性治療。

這些建議后來(lái)被納入《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》中。同時(shí)，專家組每位成員都要在武漢跑至少四五家醫(yī)院，巡視指導(dǎo)時(shí)也會(huì)不斷提“早插管、多插管”的概念，為保護(hù)醫(yī)生安全，同時(shí)也在募集、推廣“正壓頭套” ，避免醫(yī)生在插管時(shí)吸入噴濺物。當(dāng)時(shí)的插管率是讓人失望的，死亡情況也讓人感到惋惜。在后期的死亡病例討論時(shí)，有一家醫(yī)院2月后收治患者中死亡41人，其中30人沒(méi)有進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，通俗地說(shuō)，這些病人是被憋死的。

管向東。

中國(guó)新聞周刊：《診療方案（試行第七版）》中建議用藥是如何被挑選出來(lái)的？在重癥治療過(guò)程中有多大作用？

姜利：在這種特殊時(shí)期，藥物臨床試驗(yàn)顯然是不足的，很多被推薦的藥物，僅僅是通過(guò)藥物作用機(jī)理去推論可能會(huì)對(duì)新冠肺炎有療效。比如，克力芝是治療艾滋病的藥物，推測(cè)可能在某一些環(huán)節(jié)或某些位點(diǎn)起作用，還有目前比較熱議的氯喹、托珠單抗。

從第一版《診療方案》到最新的第七版，也不過(guò)兩個(gè)多月的時(shí)間，很難非?？陀^、充分地判斷一個(gè)藥物是否有效，這需有非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲嘘?duì)伍做研究。目前多數(shù)藥物的推薦基于臨床一定數(shù)量患者的用藥觀察，這樣的證據(jù)力度是不足的。

不同醫(yī)生對(duì)用藥的態(tài)度非常不一樣。在我不確定一個(gè)藥是否有效的時(shí)候，我寧可不用。至少對(duì)我來(lái)說(shuō)，ICU里的患者主要還是器官支持治療。

有人提出補(bǔ)充白蛋白提高免疫力等等，這是完全不對(duì)的。這次新冠治療中，白蛋白的使用非常普遍，但這可能和誰(shuí)買單有很大關(guān)系，白蛋白比較貴，平時(shí)我們使用它還是比較謹(jǐn)慎的。我不覺(jué)得白蛋白能逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展的過(guò)程，尤其是補(bǔ)充外源性蛋白，治療的根本是遏制住內(nèi)源性消耗、終止疾病進(jìn)展，否則一味去補(bǔ)，并沒(méi)有好處。

一名護(hù)士在ICU病房?jī)?nèi)調(diào)整危重癥患者使用的ECMO人工膜肺儀器設(shè)備。攝影/長(zhǎng)江日?qǐng)?bào) 陳卓

所謂“炎癥風(fēng)暴”

中國(guó)新聞周刊：有人提出“炎癥風(fēng)暴加劇患者ARDS，增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)”，北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科主任李太生則認(rèn)為“如果危重期按炎癥風(fēng)暴治療，施加大量的激素去抑制免疫系統(tǒng)，反而可能幫了病毒”。結(jié)合非典時(shí)期大量使用激素后患者出現(xiàn)股骨頭壞死等后遺癥的情況，請(qǐng)問(wèn)新冠肺炎中會(huì)出現(xiàn)這種情況嗎？該如何處理？

姜利：從機(jī)理上分析，病原體侵犯人體后會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)，治療后期如果有繼發(fā)性細(xì)菌感染，也可能引起炎癥反應(yīng)，而炎癥風(fēng)暴就是炎癥反應(yīng)過(guò)強(qiáng)。據(jù)我觀察，我不認(rèn)為新冠肺炎患者的炎癥風(fēng)暴有多嚴(yán)重，至少大多數(shù)新冠肺炎患者早期沒(méi)有非常嚴(yán)重的炎癥風(fēng)暴的問(wèn)題，比一般細(xì)菌性肺炎帶來(lái)的炎癥風(fēng)暴要輕得多。

如果出現(xiàn)炎癥風(fēng)暴，大家也會(huì)嘗試多種辦法去治療，包括少量的激素、托珠單抗這些，還有其他所謂的可能對(duì)細(xì)胞因子風(fēng)暴有效的辦法，比如人工肝，但我不認(rèn)為這些有用，有些甚至有害，比如激素。。

打比方說(shuō)，患者的身體狀況就像多米諾骨牌，第一塊牌倒下之前，我們把器官支持住，如果這個(gè)頂住了，后面就不會(huì)繼續(xù)倒，所謂炎癥風(fēng)暴不過(guò)是一堆牌里的最初幾塊。而人體的炎癥系統(tǒng)非常復(fù)雜，相互之間是如何交叉影響的現(xiàn)在還不完全清楚，我們能看到的炎癥因子無(wú)非是化驗(yàn)單上顯示出的那幾個(gè)，通過(guò)各種手段把這幾個(gè)炎癥因子壓下去，但其他沒(méi)關(guān)注到的炎癥因子怎么辦，不能因?yàn)椴恢谰筒还堋?/p>

炎癥風(fēng)暴不是新概念，在上世紀(jì)80年代被提出后，科研人員進(jìn)行一系列臨床試驗(yàn)，試圖阻斷個(gè)別細(xì)胞因子的發(fā)展以中斷全身性炎癥反應(yīng)，但都失敗了，因?yàn)槿梭w炎癥系統(tǒng)太復(fù)雜，你都不完全了解它，何談?dòng)行Т驌簦?/p>

我治療的是疾病，炎癥風(fēng)暴只是疾病發(fā)展到一定程度的一個(gè)表現(xiàn)，治療最終還是要回歸到疾病本身，目前沒(méi)有治療新冠的特效藥。炎癥風(fēng)暴不是我的治療重點(diǎn)，即使關(guān)注到炎癥風(fēng)暴，光壓下檢驗(yàn)指標(biāo)也是沒(méi)用的，重點(diǎn)還是器官的支持治療。

現(xiàn)在說(shuō)使用激素的后遺癥，還為時(shí)尚早。

管向東：我們不推薦使用激素，重癥醫(yī)學(xué)的態(tài)度很堅(jiān)定。至少在ICU，不推薦常規(guī)使用激素，在特別需要的時(shí)候，比如肺部迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為高燒不退，這種情況下可短期、少量使用激素。

中國(guó)新聞周刊：2月中下旬的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，即使在醫(yī)療干預(yù)的情況下，仍有15%～20%新冠肺炎患者會(huì)發(fā)展成重癥病人，重癥病人中有25%～30%會(huì)發(fā)展成危重癥。在此次的肺炎疫情中，很多醫(yī)院面臨著重癥床位和設(shè)備的緊缺，這增加了病情惡化患者的比例?；仡櫿麄€(gè)武漢疫情期間，隨著醫(yī)療救援的逐漸到位與醫(yī)生們對(duì)這個(gè)病越來(lái)越清晰的認(rèn)知，前述這兩個(gè)轉(zhuǎn)化的比例有變化嗎？

姜利：有人認(rèn)真做過(guò)轉(zhuǎn)化率嗎？現(xiàn)在憑感覺(jué)、印象說(shuō)得數(shù)字有點(diǎn)多，客觀數(shù)據(jù)太少，現(xiàn)在說(shuō)輕癥轉(zhuǎn)重癥、重癥轉(zhuǎn)危重癥、病死率這些都太早了。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑、統(tǒng)計(jì)方法都不一樣，分子、分母不同，很難統(tǒng)而言之。希望在疫情結(jié)束后。我們可以對(duì)患者的資料做更為精細(xì)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)，也可以比較不同階段相關(guān)數(shù)字的變化。

新冠本身就決定了會(huì)有一定比例的患者轉(zhuǎn)為重癥，是患者基因、易感性等多種因素決定的，無(wú)法改變。早期因醫(yī)療擠兌，大量患者被延誤了治療時(shí)機(jī)，轉(zhuǎn)重癥、死亡的人數(shù)都比較多。后期轉(zhuǎn)重的人少了，因?yàn)橛辛酥г藛T和設(shè)備等等，但數(shù)字能解決所有問(wèn)題嗎？比如，有100個(gè)人來(lái)支援，來(lái)自口腔科、整形科、內(nèi)分泌，他們也著急，也想出力，但在治療重癥患者上無(wú)法做臨床決策。

金銀潭人員不夠，管床醫(yī)生一般連續(xù)工作12小時(shí)或24小時(shí)。我聽(tīng)說(shuō)，一些人員充足的ICU，每4小時(shí)倒一班，第二天或隔天來(lái)上班時(shí)候，患者所有情況都不一樣了。而且任何交接班都會(huì)有差錯(cuò)，比如要交代8件事，但只說(shuō)了7件，等下一班交接的時(shí)候，又忘了一件事，一天交班6次，治療連續(xù)性上會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。

治療重癥患者還要依靠重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員。我們也見(jiàn)到有的醫(yī)療隊(duì)，隊(duì)員數(shù)量不少，來(lái)自于口腔科、整形科、內(nèi)分泌等各個(gè)科室，他們對(duì)重癥的理解認(rèn)知是不同的。在大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，重癥患者的救治永遠(yuǎn)是關(guān)鍵，重癥醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)將會(huì)是永恒的話題。

武漢醫(yī)院基本建設(shè)有待加強(qiáng)

中國(guó)新聞周刊：武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科首席專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)湖北省重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)前主任委員李建國(guó)曾指出，“武漢不同級(jí)別醫(yī)院的ICU水平存在較大差距，整體水平無(wú)法與廣州、北京、上海、江蘇等地相比，ICU實(shí)力還需提高”。結(jié)合此次疫情反映出來(lái)的一些情況，武漢ICU在哪些方面還可以進(jìn)一步改善呢？

管向東：我對(duì)元月早期“遭遇戰(zhàn)”的情況了解較少。湖北一直是我們國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、衛(wèi)生發(fā)展水平比較好的省份，這次疫情早期的狀況并不能體現(xiàn)湖北醫(yī)療水平，就重癥醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，如武漢協(xié)和、中南醫(yī)院ICU，業(yè)內(nèi)比較熟知，實(shí)力比較強(qiáng)。

早期病人數(shù)量驟增、重病人收治、管理、基礎(chǔ)設(shè)施不足，有的病人沒(méi)有被收到醫(yī)療水平好的單位去，會(huì)出現(xiàn)救治效果上的偏差。不過(guò)，早期我們也看到一些級(jí)別不是太高的醫(yī)院從一開(kāi)始就遵循了“符合標(biāo)準(zhǔn)就插管、應(yīng)插早插”的規(guī)范，比如武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院ICU，我2月3日去巡查時(shí)，病人已經(jīng)全部插管、俯臥位，最終救治效果也是很好的。但當(dāng)時(shí)這樣的ICU并不多，在某種程度上，各家對(duì)治療的認(rèn)識(shí)和規(guī)范有一定差距。

在醫(yī)院基本建設(shè)方面還需要加強(qiáng)，我們從發(fā)病早期到后面救治，包括金銀潭醫(yī)院在內(nèi)，甚至連氧氣供應(yīng)都無(wú)法滿足，一旦所有床位都在高流量吸氧，氧氣壓力跟不上呼吸機(jī)需要的壓力。后來(lái)金銀潭新建了氧氣中心來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題，其他醫(yī)院的情況可想而知。

廣東隊(duì)第一批ICU醫(yī)生大年三十去支援武漢市一家三甲醫(yī)院，ICU沒(méi)有隔離條件，普通病房的床頭幾乎個(gè)個(gè)開(kāi)著一個(gè)高流量吸氧。但氧氣壓力不夠，呼吸機(jī)擺著不能用，那個(gè)大夫跟我說(shuō)早就想插管，但插管之后呼吸機(jī)跟不上也是白費(fèi)，醫(yī)生很無(wú)力，這也是他們?cè)缙诓徊骞艿脑蛑弧?/p>

中國(guó)新聞周刊：重癥醫(yī)學(xué)科是國(guó)內(nèi)如今唯一沒(méi)有住院醫(yī)師培訓(xùn)的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，加強(qiáng)ICU的住院醫(yī)師培訓(xùn)方面，國(guó)家有什么計(jì)劃嗎？

管向東：我們正在呼吁開(kāi)展ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

年輕醫(yī)生的培養(yǎng)要經(jīng)歷3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和3年?？漆t(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。從上世紀(jì)80年代中國(guó)建立ICU開(kāi)始，很長(zhǎng)一段時(shí)間里，ICU沒(méi)有國(guó)家層面認(rèn)可的成體系的培訓(xùn)，只有中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)師學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)等學(xué)會(huì)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療單位主辦的培訓(xùn)或?qū)W習(xí)班。

國(guó)家批準(zhǔn)的ICU專培在2018年6月開(kāi)始試行，在全國(guó)七十多家醫(yī)院建立了培訓(xùn)基地，最快2021年夏天會(huì)有第一批專培醫(yī)生出來(lái)。但到目前為止，由于種種原因，重癥醫(yī)學(xué)科作為臨床二級(jí)學(xué)科一直沒(méi)有住培，醫(yī)生沒(méi)有住培就不能升主治，新入職的年輕ICU醫(yī)生不得不先在非ICU?？七M(jìn)行住培，怎么能符合ICU要求的專業(yè)基礎(chǔ)和操作規(guī)范？ 這既不利于個(gè)人，也不利于專業(yè)發(fā)展。武漢當(dāng)?shù)氐那闆r就是這樣，面對(duì)巨大的臨床需求，重癥專業(yè)年輕醫(yī)生的力量有待于進(jìn)一步規(guī)范和提高。

美國(guó)每年有幾百萬(wàn)人進(jìn)入ICU，大量證據(jù)表明，他們的存活狀況高度依賴ICU專業(yè)化的狀況。中國(guó)有14億人，每年至少有1000萬(wàn)重癥患者要進(jìn)入ICU，這部分病人是醫(yī)院里的花費(fèi)最高、病情是最重的，隨時(shí)有生命威脅，如果醫(yī)生不能專業(yè)化，這些患者就不可能得到專業(yè)的照顧和管理。這次疫情就反映出來(lái)了，因培訓(xùn)無(wú)法落實(shí)導(dǎo)致實(shí)際操作不規(guī)范、從而造成的死亡，是存在的。

有人說(shuō)，現(xiàn)在中國(guó)ICU醫(yī)生的規(guī)培體系是參照美國(guó)的，這正是我想說(shuō)的，美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)現(xiàn)任主席劉易斯·卡普蘭2011年在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)文，反思美國(guó)重癥住院醫(yī)生培訓(xùn)，有麻醉、急診、內(nèi)科/呼吸科單獨(dú)或聯(lián)合培訓(xùn)、神經(jīng)和外科共6個(gè)途徑，導(dǎo)致呈現(xiàn)出各自不同的訓(xùn)練內(nèi)容和證書(shū)標(biāo)準(zhǔn)，他提出應(yīng)該接受一個(gè)單獨(dú)的重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)考試標(biāo)準(zhǔn)，而不應(yīng)再出現(xiàn)只需要幾個(gè)其他專業(yè)培訓(xùn)。不能再去模仿人家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)。

從重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程來(lái)看，綜合ICU是由歷史上各個(gè)學(xué)科ICU發(fā)展成熟后整合而來(lái)的，這是醫(yī)學(xué)前進(jìn)的必經(jīng)之路，如果現(xiàn)在再讓重癥醫(yī)學(xué)回頭發(fā)展成一個(gè)?？艻CU，是在管理上走回頭路，不利于學(xué)科發(fā)展。不管是哪個(gè)科室的病人，到重癥階段都面臨多臟器功能障礙，需要生命支持技術(shù)。重癥醫(yī)學(xué)是在面臨整個(gè)人體多臟器系統(tǒng)崩潰的時(shí)候攔住病人走向死亡的重要關(guān)口，重癥醫(yī)學(xué)不是只有呼吸支持，還有血液進(jìn)化技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)管理、休克、重癥感染、營(yíng)養(yǎng)等等。舉例來(lái)說(shuō)，呼吸危重癥、急診、外科與重癥醫(yī)學(xué)之間，應(yīng)該是一個(gè)原初?？艻CU和一個(gè)已經(jīng)發(fā)展為系統(tǒng)學(xué)科的ICU之間的關(guān)系，并不對(duì)立。

和平年代，病毒戰(zhàn)和自然災(zāi)害是最大的威脅，下一次面對(duì)病毒侵襲的時(shí)候，我們要做好準(zhǔn)備，要有足夠的重癥醫(yī)學(xué)的人才。2003年SARS結(jié)束后，重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立;2008年汶川地震后，國(guó)務(wù)院的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)認(rèn)可重癥醫(yī)學(xué)科為二級(jí)學(xué)科。ICU不僅要應(yīng)對(duì)大災(zāi)大疫，日常醫(yī)療中也愈加需要。1988年我開(kāi)始從事ICU工作時(shí)，科室只有5張床位，現(xiàn)在有150張床，按照床位、醫(yī)生與護(hù)士比1：0.8～1：3的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，人才需求是翻倍增長(zhǎng)的，現(xiàn)在ICU也面臨著青黃不接的現(xiàn)狀，尤其缺少年輕醫(yī)生。

重癥醫(yī)學(xué)因應(yīng)社會(huì)需求而進(jìn)一步發(fā)展，人才培養(yǎng)是基石，不論以后做一名扎實(shí)的臨床醫(yī)生，還是培養(yǎng)出醫(yī)學(xué)大家，基礎(chǔ)打不好，上層無(wú)從談起。希望能夠在不同層面、不同階段去呼吁，把重癥醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師規(guī)培開(kāi)展起來(lái)。