文/王鳴志，蚌埠市醫(yī)療保障基金管理中心

1 前言

目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用迅速增長,與醫(yī)?；鹗杖朐鏊俨黄ヅ洌揞~醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，不僅影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，增加了基金管理的難度，而且增加了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，給政府帶來很大壓力，控制相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的過度增長勢在必行。

2 醫(yī)?？刭M(fèi)的對(duì)于醫(yī)院發(fā)展的影響

2.1 醫(yī)保控費(fèi)的相關(guān)政策

2017年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》等文件，制定了與中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革相適應(yīng)的支付政策，2019年國家醫(yī)保局又出臺(tái)的 《關(guān)于做好201 9年度醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，為控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長提供了政策性文件支持。為全面建立并完善符合我國國情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展提供了依據(jù)。

2.2 醫(yī)保控費(fèi)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療手段的影響

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制影響著醫(yī)院的發(fā)展，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制有利有弊。 在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用總額和相關(guān)費(fèi)用的報(bào)銷比例有著更加嚴(yán)格的規(guī)定，同時(shí)也限制了醫(yī)院發(fā)揮治療作用的能力，限制了一些病人的治療，也限制了醫(yī)生對(duì)一些病人的治療能力。另一方面，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付進(jìn)行控制也是合理的。 過去，醫(yī)院在疾病的治療中常常以經(jīng)濟(jì)效益作為發(fā)展指標(biāo)，各專業(yè)科室也把創(chuàng)收作為最重要的發(fā)展任務(wù)，忽視了社會(huì)價(jià)值和病人利益，沒有醫(yī)療行為績效與價(jià)格比的參考。

2.3 醫(yī)保控費(fèi)對(duì)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響

現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度限制了住院費(fèi)用的增長和使用。 同時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的局限性，醫(yī)院在醫(yī)療診療過程中不可避免地會(huì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，這時(shí)就會(huì)受到醫(yī)療保險(xiǎn)的處罰，醫(yī)院可能會(huì)有成本回收的減少，有時(shí)還可能影響醫(yī)院的正常運(yùn)行。 以前，藥品價(jià)格收入是醫(yī)院收入的主要來源之一，藥品的比重并沒有降低。 人民群眾用藥負(fù)擔(dān)沉重，許多醫(yī)生濫用藥物，在醫(yī)院默許下開大處方，已成為衛(wèi)生健康部門的一大難題。

3 醫(yī)保控費(fèi)模式比較分析

3.1 知識(shí)庫控費(fèi)模式分析

基于知識(shí)庫的智能控制費(fèi)用模式，通過構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核與控制系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全程管理，形成醫(yī)療保險(xiǎn)全過程的智能監(jiān)控。 首先，核心知識(shí)庫的構(gòu)建比較困難。 核心知識(shí)庫涵蓋范圍廣泛，包括臨床診斷和治療行為、藥物使用、檢測、健康護(hù)理、法律法規(guī)和政策體系。 其次，智能審核結(jié)果的可靠性有待提高。 一方面受不斷變化的實(shí)際情況影響，標(biāo)準(zhǔn)化的智能審核模式有時(shí)會(huì)導(dǎo)致審核結(jié)果的偏離，另一方面，智能審核結(jié)果不能一步到位，當(dāng)遇到不確定的審核結(jié)果時(shí)，最終需要人工確認(rèn)。

3.2 醫(yī)療福利控費(fèi)模式分析

醫(yī)療福利管理控費(fèi)是一種專業(yè)的第三方費(fèi)用控制模式。 醫(yī)療福利管理控費(fèi)優(yōu)勢: 一是可以有效減輕政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。 由于其業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋醫(yī)療服務(wù)的全過程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購、醫(yī)療診療監(jiān)督、報(bào)銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務(wù)等，因此可以減輕有關(guān)政府部門的管理壓力，節(jié)省人力、物力和財(cái)力成本。 二是有效控制藥品價(jià)格，解決藥品價(jià)格虛高問題。 我國的藥品流通十分復(fù)雜，從生產(chǎn)、流通到消費(fèi)，有許多流通環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都有嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高。目前，由于人才、技術(shù)和制度的制約，藥品福利管理機(jī)構(gòu)難以建立，我國還沒有成熟的應(yīng)用模式。 其次，現(xiàn)行的醫(yī)療、保險(xiǎn)和醫(yī)療管理體制不夠完善和成熟，藥品福利管理機(jī)構(gòu)缺乏議價(jià)能力、控制費(fèi)用的能力及其市場接受度有待提高。

3.3 人工智能控費(fèi)模式分析

人工智能控費(fèi)模式對(duì)于彌補(bǔ)現(xiàn)行控費(fèi)模式的不足，構(gòu)建完整的醫(yī)?？刭M(fèi)體系，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展具有重要意義。人工智能控費(fèi)的優(yōu)勢就是智能化水平、計(jì)算速度快。 人工智能通過對(duì)大量醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的深度挖掘和短時(shí)間內(nèi)的精確分析，為醫(yī)療保險(xiǎn)成本控制提供科學(xué)依據(jù)。 可以為被保險(xiǎn)人及時(shí)、準(zhǔn)確、無限地提供必要的健康管理咨詢。 人工智能的缺點(diǎn)是它過于依賴數(shù)據(jù)，尤其是高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)。 目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分散、孤立，質(zhì)量參差不齊，影響了人工智能數(shù)據(jù)挖掘和分析的深度，進(jìn)而影響了人工智能控費(fèi)管理的效果。

3.4 DRG控費(fèi)

DRG控費(fèi)主要應(yīng)用于住院患者打包確定價(jià)格收費(fèi)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費(fèi)用支付不是以醫(yī)院投入的設(shè)備和醫(yī)生投入的時(shí)間為依據(jù)，而是以醫(yī)院的產(chǎn)出為衡量標(biāo)準(zhǔn)。通過DRG支付方式不僅使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)，有助于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)療更透明 ，患者能享受到量多公平合理的醫(yī)療服務(wù)。但構(gòu)建DRG支付方式的前期，需要投入大量人力物力財(cái)力做好基礎(chǔ)研究、人員培訓(xùn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、病案首頁等工作，會(huì)增加醫(yī)院的工作量和經(jīng)營成本。DRG也未必能真正反映醫(yī)療費(fèi)用的客觀事實(shí)。

4 結(jié)論

四種控費(fèi)模式各有其優(yōu)勢和不足，有效控制基本醫(yī)療費(fèi)用不合理支出是一項(xiàng)極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程。單純依托某一種控費(fèi)模式，其效果有局限性，要結(jié)合多元化付費(fèi)等多種支付模式，探索取消單一支付模式，靈活運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)控制成本，推進(jìn)醫(yī)療改革， 要合理實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制制度，不僅要綜合考慮做好基金預(yù)結(jié)算工作，而且要充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)信息化發(fā)展的優(yōu)勢，通過大數(shù)據(jù)的收集和處理，結(jié)合以往基金收支情況，控制基金總成本的合理分配，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)資源的配置，不斷提高管理水平。 鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)院在當(dāng)前成本控制條件下，不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)手段，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格控制過度醫(yī)療服務(wù)。 在醫(yī)療服務(wù)過程中，鼓勵(lì)各種靈活的支付方式的探索和實(shí)踐。