馮俊 常鳳玲

肝癌在我國(guó)比較常見(jiàn)，其中肝細(xì)胞癌占比高達(dá)80%～90%，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[1]。肝細(xì)胞癌早期癥狀隱匿，容易誤診為肝囊腫、血管瘤等疾病，鑒別難度大。大部分患者就診時(shí)，病情已發(fā)展至中、晚期，預(yù)后往往不理想，盡早診斷肝細(xì)胞癌對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。超聲造影能及時(shí)明確患者的組織灌注、微血管狀態(tài)，具有操作簡(jiǎn)單、分辨率高等優(yōu)勢(shì)，目前在肝臟病變中應(yīng)用廣泛[2]。研究表明肝臟影像與數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(LI-RADS)能根據(jù)超聲造影特征，按診斷流程與表格對(duì)肝細(xì)胞癌分類，該標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)階段在MRI、CT中應(yīng)用較多[3]。本研究主要將超聲造影與LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，分析二者在鑒別、診斷肝細(xì)胞癌中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年2月—2018年2月收治的疑似肝細(xì)胞癌患者140例，其中男79例，女61例，年齡31～75歲，平均(48.13±9.90)歲；體質(zhì)指數(shù)(18～25)kg/m2，平均(22.73±1.08)kg/m2。患者因肝區(qū)疼痛、低熱、腹脹、腹瀉等癥狀入院就診。所有患者均于入院后行超聲造影檢查，根據(jù)LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，研究方案獲得本院倫理委員會(huì)同意。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn) ①因疑似肝癌病癥入院就診；②具備肝癌危險(xiǎn)因素，如病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝炎、肝癌家族史等；③入院后行超聲造影，并經(jīng)病理穿刺進(jìn)行診斷；④入院前3個(gè)月內(nèi)未給予護(hù)肝治療；⑤精神、認(rèn)知良好，能配合檢查；⑥知情同意。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn) ①非首次入院就診；②腎、心、腦等臟器嚴(yán)重?fù)p害；③因血管性因素致肝硬化或先天性肝硬化；④既往有肝細(xì)胞癌病史。

三、檢查方法

儀器為超聲診斷儀(西門子ACUSON NX3)，并使用配套的造影技術(shù)，選擇凸陣探頭，頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz。造影劑為六氧化硫微泡，首先按0.04 mL/kg劑量注入，然后取5 mL無(wú)菌氯化鈉沖注。掃描前1 d飲食清淡，掃描當(dāng)日需空腹。選取平臥位，經(jīng)超聲對(duì)肝臟進(jìn)行常規(guī)探查，明確病灶位置，觀察回聲情況。選擇最佳切面行超聲造影，將聚焦點(diǎn)調(diào)到圖像最低部位，連續(xù)監(jiān)測(cè)探查區(qū)域。造影觀察時(shí)間為3～5min，經(jīng)錄像帶對(duì)造影過(guò)程進(jìn)行記錄，并將動(dòng)態(tài)數(shù)字圖像存儲(chǔ)。由2名資歷超過(guò)10年的醫(yī)師閱片，分析影像圖片，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)共同商討后確定最終結(jié)果。

四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[4]：(一)LR-1：通過(guò)超聲征象可完全肯定為良性病變。(二)LR-2：非明確實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)最大徑不超過(guò)10 mm，各期表現(xiàn)為等增強(qiáng)，很大可能為良性灶。(三)LR-3：①實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑超過(guò)10 mm，無(wú)廓清，動(dòng)脈相表現(xiàn)為等增強(qiáng)；②實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑不超過(guò)20 mm，輕度廓清，動(dòng)脈相呈低增強(qiáng)或等增強(qiáng)；③任意實(shí)性結(jié)節(jié)無(wú)廓清，動(dòng)脈相表現(xiàn)為低增強(qiáng)；④實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑不超過(guò)10 mm，無(wú)廓清，動(dòng)脈相表現(xiàn)為高增強(qiáng)。這類病灶為疑似惡性病灶。(四)LR-4：①實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑超過(guò)20 mm，輕度廓清，動(dòng)脈相表現(xiàn)為低增強(qiáng)或等增強(qiáng)；②實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑不超過(guò)10 mm，晚廓清、輕度廓清，動(dòng)脈相表現(xiàn)為高增強(qiáng)；③實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑不超過(guò)20 mm，延遲或輕度廓清，動(dòng)脈相呈低增強(qiáng)或等增強(qiáng)；④實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑不超過(guò)10 mm，無(wú)廓清，動(dòng)脈相表現(xiàn)為高增強(qiáng)。這類病灶為惡性灶的可能性非常大，當(dāng)發(fā)現(xiàn)后需及時(shí)進(jìn)行活檢。(五)LR-5：實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑超過(guò)10 mm，延遲相表現(xiàn)為輕度廓清，動(dòng)脈相表現(xiàn)為高增強(qiáng)。這類病灶肯定為惡性灶。(六)LR-M：影像學(xué)提示為非肝細(xì)胞癌特征，可能為惡性灶。所有納入者均接受病理穿刺檢查，以病檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)LI-RADS分類診斷效果進(jìn)行分析，其中LR-3、LR-4、LR-5視為陽(yáng)性，計(jì)算LI-RADS分類診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)分析LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)與病檢診斷的一致性。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、超聲造影病灶檢出情況分析

在140例患者中，經(jīng)超聲造影檢出167個(gè)病灶，其中LR-1類31(18.56%)個(gè)、LR-2類19(11.38%)個(gè)、LR-3類11(6.59%)個(gè)、LR-4類38(22.75%)個(gè)、LR-5類28(16.77%)個(gè)、LR-M類40(23.95%)個(gè)。

二、肝細(xì)胞癌灶、其他類型肝癌灶的動(dòng)態(tài)時(shí)相分析

肝細(xì)胞癌的始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間、持續(xù)時(shí)間均短于其他類型肝癌(P<0.05)，見(jiàn)表1。

三、病理檢查結(jié)果分析

經(jīng)病理診斷提示在167個(gè)病灶中，良性病灶60(35.93%)個(gè)，肝細(xì)胞癌灶61(36.53%)個(gè)，其他類型肝癌病灶46(27.54%)個(gè)。其中良性灶分別為肝血管瘤灶31個(gè)、炎性病灶17個(gè)、異性增生12個(gè)。其他類型肝癌病灶分別為肝內(nèi)膽管癌9個(gè)、混合型肝癌37個(gè)。

四、超聲造影LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)與病檢結(jié)果比較

將LR-3、LR-4、LR-5作為肝細(xì)胞癌陽(yáng)性，其余為陰性，結(jié)果提示LI-RADS分類診斷肝細(xì)胞癌的靈敏度為85.25%(52/61)，特異度為76.42%(81/106)，準(zhǔn)確率為79.64%(133/167)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為67.53%(52/77)，陰性預(yù)測(cè)值為90.00%(81/90)。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)提示其與病理診斷結(jié)果的一致性Kappa值為0.584。

表2 超聲造影LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)與病檢結(jié)果比較

表1 肝細(xì)胞癌灶、其他類型肝癌灶的動(dòng)態(tài)時(shí)相分析(±s)

討 論

本研究結(jié)果提示，經(jīng)超聲造影共發(fā)現(xiàn)167個(gè)病灶，并根據(jù)LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)將各病灶分為不同類別，便于區(qū)分與診斷。研究表明超聲造影能觀察血管顯象期的肝組織變化情況，了解其增強(qiáng)類型，顯示血流信號(hào)，明確肝臟病灶及周圍組織的血供情況，有利于對(duì)肝細(xì)胞癌進(jìn)行診斷[5]。LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)最早由美國(guó)放射學(xué)院的多名專業(yè)醫(yī)師制定，它主要根據(jù)病灶增強(qiáng)時(shí)間、廓清、大小等進(jìn)行分類，既往在肝細(xì)胞癌篩查中應(yīng)用廣泛。有學(xué)者認(rèn)為該分類標(biāo)準(zhǔn)使病灶分級(jí)變得更加精細(xì)化，能預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于臨床調(diào)整干預(yù)方案，改善預(yù)后[6]。上述研究均證實(shí)超聲造影結(jié)合LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝細(xì)胞癌的評(píng)估具有可行性。

通過(guò)比較肝細(xì)胞癌灶、其他類型肝癌病灶的動(dòng)態(tài)時(shí)相，發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌的始增時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、始消時(shí)間、持續(xù)時(shí)間明顯縮短，這提示肝細(xì)胞癌的病理改變與其他類型肝癌存在差異。研究表明肝細(xì)胞癌的超聲造影特征為“少進(jìn)快退”[7]，與本研究結(jié)論基本符合。另有研究發(fā)現(xiàn)這類患者結(jié)節(jié)邊界大多比較清晰，當(dāng)門靜脈受累后，極易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性門靜脈瘤栓，瘤栓內(nèi)也能檢測(cè)到血流[8]。此外，在動(dòng)脈未受累的情況下，患者已存在動(dòng)脈血供代償性增加，一旦累及動(dòng)脈，病灶可將肝動(dòng)脈、門靜脈包繞，從而減少病灶血供，表現(xiàn)為少血供型腫瘤。這是導(dǎo)致“少進(jìn)快退”的重要原因，為本研究結(jié)論提供了理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)與病檢診斷相比，超聲造影LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)診斷肝細(xì)胞癌的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均超過(guò)70%，陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)90.00%，總體診斷效果較理想。LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)將肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)分為多種類型，分類目的在于及時(shí)了解患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)，并與非肝細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別。研究表明該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)惡性腫瘤敏感性較高，尤其以LR-5類對(duì)肝細(xì)胞癌診斷陽(yáng)性率最高[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)在28例LR-5類患者中，有25例為肝細(xì)胞癌，進(jìn)一步證實(shí)該分類標(biāo)準(zhǔn)在肝細(xì)胞癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。LR-M類指已經(jīng)明確的或可能為非肝細(xì)胞癌的惡性病灶，能與肝細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別。在本研究中，根據(jù)LI-RADS標(biāo)準(zhǔn)提示有40個(gè)LR-M類病灶，經(jīng)病理檢查提示其中39個(gè)病灶為其他類型肝癌灶。既往有研究發(fā)現(xiàn)，在該類病灶中，惡性占比高達(dá)95%左右[10]，與本研究結(jié)論基本符合。本研究的創(chuàng)新之處在于分析了超聲造影LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)與病檢結(jié)果的一致性，二者一致性為0.584，表明該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝細(xì)胞癌篩查有一定價(jià)值。