馮文杏 周小舟 韓志毅 孫新鋒 馬文峰 張衛(wèi)

肝細(xì)胞癌(HCC)是原發(fā)性肝癌的主要類型，約占90%，HCC對全球是嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，是世界六大最常見惡性腫瘤和第二位癌癥相關(guān)死亡原因，全球每年新發(fā)患者高達(dá)78.2萬[1]，在1990年至2015年期間我國死于肝細(xì)胞癌的人數(shù)增加了33.8%[2]。我國是乙型肝炎高發(fā)地區(qū)，超過80%的HCC與HBV感染相關(guān)[3]，所以在慢性HBV感染患者中定期監(jiān)測對治愈性治療的實(shí)施是關(guān)鍵的[4]。HCC血清標(biāo)志物因其便捷、客觀和低成本的優(yōu)點(diǎn)在臨床篩查中普遍采用，其中甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白異質(zhì)體L3比例(AFP-L3%)、異常凝血酶原(DCP)獲得廣泛認(rèn)可。Johnson等[5]通過回歸分析基于客觀臨床資料和AFP、AFP-L3%及DCP發(fā)現(xiàn)一種GALAD模型，其在慢性肝病患者中檢測HCC顯示高的特異性和敏感性。本研究采用回顧性分析，探索GALAD模型在診斷HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌中的價值。

資料與方法

一、病例資料

收集深圳市中醫(yī)院2018年1月至2018年7月住院并檢測AFP、AFP-L3%及DCP的慢性HBV感染患者204例，根據(jù)診斷分為HCC組和對照組。HCC組68例，平均年齡(56.9±12.3)歲，男52例，女16例，其中肝硬化51例。HCC組均經(jīng)過病理或影像學(xué)確診，采集標(biāo)本前未行外科切除、介入等治療。對照組136例，平均年齡(42.4±12.0)歲，男116例，女20例，其中肝硬化54例，對照組均經(jīng)影像學(xué)檢查排除HCC。HCC組、對照組均經(jīng)HBV血清標(biāo)志物或HBV DNA檢測確定為慢性HBV感染患者，排除合并其他腫瘤、妊娠、服用維生素K及其拮抗劑藥物的患者。

二、研究方法

(一)檢測AFP、AFP-L3%、DCP方法 AFP、AFP-L3%、DCP均在同一血清中檢測，同步在mTASWako i30自動分析儀上(Wako Pure Chemical Industries，Ltd.)進(jìn)行液相結(jié)合分析，嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行。mTASWako i30的分析靈敏度為：AFP 0.3 ng/mL、AFP-L3% 0.5%、DCP 5 mAU/mL。

(二)GALAD模型Z值計算 如文獻(xiàn)[5]所述，采用如下方程計算Z值：

Z=-10.08+0.09×年齡+1.67×性別+2.34×log10(AFP)+0.04×AFP-L3%+1.33×log10(DCP)，其中性別男=1，女=0

三、統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0及MedCalc 15.2.2進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)偏態(tài)分布以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，兩組間數(shù)據(jù)差異采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；繪制相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)的受試者工作曲線(ROC)，計算曲線下面積(AUC)，MedCalc中采用Delong-Delong-Clarke-Pearson方法比較兩兩AUC的差異；四表格法計算敏感性、特異性，AFP、AFP-L3%、DCP的切斷值(cut-off值)采用臨床標(biāo)準(zhǔn)，分別為20 ng/mL、10%、40 mAU/mL，GALAD模型cut-off值根據(jù)約登指數(shù)計算。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組AFP、AFP-L3%、DCP及GALAD模型Z值差異

AFP、AFP-L3%、DCP及GALAD模型Z值在不同組患者中的水平見表1，HCC組中三項(xiàng)標(biāo)志物及GALAD模型Z值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 AFP、AFP-L3%、DCP及GALAD模型Z值在不同組患者中的水平[M(P25,P75)]

注：與對照組相比，**P<0.01

二、AFP、AFP-L3%、DCP、三項(xiàng)聯(lián)合及GALAD模型診斷HCC的ROC曲線比較

AFP、AFP-L3%、DCP、三項(xiàng)聯(lián)合及GALAD模型AUC分別為0.760、0.742、0.865、0.887和0.937(見表2)，可見AFP與AFP-L3%診斷HCC效果相當(dāng)，DCP單項(xiàng)優(yōu)于AFP、AFP-L3%，三項(xiàng)聯(lián)合診斷效能較單項(xiàng)DCP無明顯提高。GALAD模型優(yōu)于AFP、AFP-L3%、DCP單項(xiàng)及三項(xiàng)聯(lián)合診斷，兩兩AUC比較P值均<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 AFP、AFP-L3%、DCP及其聯(lián)合與GALAD模型AUC比較

三、AFP、AFP-L3%、DCP、三項(xiàng)聯(lián)合及GALAD模型診斷HCC比較

AFP、AFP-L3%、DCP、三項(xiàng)聯(lián)合及GALAD模型診斷HCC的敏感性、特異性及診斷準(zhǔn)確率見表3。AFP、AFP-L%3及DCP分別>20 ng/mL、10%、40 mAU/mL為陽性，可見單項(xiàng)AFP-L3%敏感性和特異性高于AFP，DCP診斷的敏感性與特異性均比AFP、AFP-L3%高，三項(xiàng)并聯(lián)可提升敏感性到88.24%，串聯(lián)可提升特異性到97.79%，但同時也降低了相對應(yīng)的特異性和敏感性。GALAD模型Z值的cut-off值由約登指數(shù)計算為1.61，診斷的敏感性為83.82%，高于AFP、AFP-L3%、DCP單項(xiàng)，與三項(xiàng)并聯(lián)相當(dāng)，特異性為86.03%。

表3 AFP、AFP-L3%、DCP及其聯(lián)合與GALAD模型診斷比較

注：AFP/AFP-L3%/DCP為三項(xiàng)其中一項(xiàng)陽性即為陽性判斷，AFP+AFP-L3%+DCP為三項(xiàng)同時陽性即為陽性判斷

討 論

AFP作為HCC臨床監(jiān)測的爭論越來越多，因?yàn)楦哌_(dá)40%的HCC患者AFP水平可以是正常的，尤其是在早期顯示低的敏感性[6-7]，在本研究中，AFP也顯示較低的敏感性和特異性，分別為45.59%和63.97%。中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范明確提出，AFP-L3%和DCP可以作為HCC診斷的分子標(biāo)志物[8]。mata分析發(fā)現(xiàn)AFP-L3%優(yōu)于AFP[9]，國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示AFP-L3%=10時，在診斷HCC的特異性和敏感性分別為71%和63%[10]，在本研究中，AFP與AFP-L3%診斷HCC的AUC值相當(dāng)，但AFP-L3%的敏感性與特異性高于AFP。DCP，又稱為PIVKA-Ⅱ，幾項(xiàng)研究均顯示DCP在檢測HCC方面優(yōu)于AFP或AFP- L3[11-13]，本研究中DCP診斷的AUC、敏感性、特異性都優(yōu)于AFP及AFP-L3%。三項(xiàng)標(biāo)志物并聯(lián)提高敏感性，串聯(lián)提高特異性。

GALAD模型英國初始研究隊(duì)列納入670例慢性肝病或合并HCC患者，顯示該模型的AUC數(shù)據(jù)為0.97(95%CI，0.96～0.98)，敏感性91.6%，特異性89%，優(yōu)于AFP、AFP-L3%、DCP及聯(lián)合檢測性能[5]。隨后進(jìn)行了多中心大樣本研究[14]，顯示GALAD模型在所有隊(duì)列中AUC均>0.90，與模型最初建立時的序列相似，HBV的病因和治療對該模型的性能無影響。HBV陽性亞組中，GALAD模型在日本隊(duì)列中AUC為0.93，敏感性79.6%，特異性92.1%；德國隊(duì)列中AUC為0.94，敏感性78.1%，特異性94.0%；歐洲隊(duì)列中AUC為0.95，敏感性81.1%，特異性95.3%。林清標(biāo)等[15]運(yùn)用GALAD模型診斷HCC的AUC值為0.906，HBV感染者中AUC值為0.911。

在本研究中，GALAD模型在HBV群體中診斷HCC的AUC為0.937，與文獻(xiàn)報道相符，且優(yōu)于AFP、AFP-L3%、DCP及三項(xiàng)聯(lián)合診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。敏感性與文獻(xiàn)中基本一致，特異性較報道的低，可能原因是住院患者多有肝功能異常，三項(xiàng)標(biāo)志物假陽性的幾率增大。另外，因?yàn)槿?xiàng)標(biāo)志物在健康人群中尚未普及，本研究未納入健康人群，在GALAD模型初始研究隊(duì)列中，HCC與健康對照組的AUC為0.97。此外，有研究將GALAD模型與肝臟超聲篩查結(jié)合，AUC達(dá)到0.98，敏感性95%, 特異性91%[16]。因此，后期研究工作將納入更多常規(guī)HBV篩查人群、設(shè)置健康對照組及結(jié)合肝臟超聲比較診斷性能。

結(jié)論

GALAD模型在HBV相關(guān)HCC診斷中顯示了良好的效能，優(yōu)于AFP、AFP-L3%、DCP及三項(xiàng)聯(lián)合，具有一定臨床參考價值。