楊懷龍 雷霆

我國屬肝癌高發(fā)國家，確診病例與新增病例均居世界首位。90%的肝癌患者伴纖維化或肝硬化，肝儲備功能下降[1]。經(jīng)肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是無法手術(shù)或不愿手術(shù)患者的首選治療方案，研究發(fā)現(xiàn)，肝臟儲備功能決定肝癌患者能否耐受外科切除術(shù)及介入治療術(shù)，術(shù)前準確、客觀評價肝儲備功能極為重要[2-3]。Child-Pugh在臨床上被廣泛評估用于肝臟儲備功能，但有一定主觀性。CT灌注成像在肝臟儲備功能評估中的價值已獲得肯定。研究證實，CT灌注成像的灌注參數(shù)與Child-Pugh評分呈明顯相關(guān)性[4-5]。本研究對68例肝癌患者TACE術(shù)前進行CT灌注成像評估其肝儲備功能，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

綿陽市四零四醫(yī)院2016年1月至2018年12月共收治68例原發(fā)性肝癌患者，其中男47例，女21例；年齡35～77歲，平均(58.7±8.2)歲。Child-Pugh分級：A級38例、B級30例。

納入標準：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[6]診斷標準，且伴肝硬化；②首次治療，擬采取TACE術(shù)；③影像學(xué)檢查無門靜脈瘤栓、動靜脈瘺；④肝功能Child-Pugh分級為A、B級；⑤簽署知情同意書。排除標準：①對碘對比劑過敏者；②伴心、肺、腎功能不全者；③伴甲亢、造血系統(tǒng)疾病者；④外周血管無法插入18 G留置針管者。獲醫(yī)院倫理委員會批準。

二、方法

TACE術(shù)前3 d進行CT灌注成像，檢查前6 h內(nèi)及檢查后24 h內(nèi)飲水量不超過100 mL/h，肘靜脈預(yù)先埋置18G一次性靜脈留置針。仰臥位，腳先進，雙臂上舉，檢查設(shè)備為東芝Aquilion one 320排容積CT機，掃描參數(shù)：管電壓80 kV，智能毫安調(diào)控(10 mm，SD值15 HU)，探測器0.5 mm×320排，矩陣512×512，重建層厚與間距均0.5 mm。以肝臟為中心掃描(16 cm內(nèi))。注射對比劑碘帕醇(370 I mg/mL)，快速團注60 mL，速率6 mL/s。8 s后開始掃描，第1大組間隔2 s，第2、3大組間隔3 s，共獲得26組動態(tài)容積數(shù)據(jù)，每組320幅圖像。對圖像進行校正，灌注處理。在軸位上標注感興趣區(qū)，生成對應(yīng)時間密度曲線。

三、觀察指標

比較正常肝組織與腫瘤組織的肝動脈灌注量(HAP)、門靜脈灌注量(PVP)、總肝灌注量(TLP)、肝動脈灌注指數(shù)(HAPI)，并比較不同Child-Pugh分級患者的HAP、PVP、TLP、HAPI。采用Spearman相關(guān)性分析確定Child-Pugh分級與灌注參數(shù)之間的相關(guān)性。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、正常肝組織與腫瘤組織的灌注參數(shù)比較

正常肝組織的HAP與HAPI顯著低于腫瘤組織，PVP與TLP顯著高于腫瘤組織，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 正常肝組織與腫瘤組織的灌注參數(shù)比較(±s)

二、不同Child-Pugh分級患者的灌注參數(shù)比較

Child-Pugh A級患者的HAPI顯著低于B級患者，PVP與TLP顯著高于B級患者(P<0.05)，見表2。

表2 Child-Pugh A級與B級患者的灌注參數(shù)比較(±s)

三、Child-Pugh分級與灌注參數(shù)的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，HAP與Child-Pugh分級之間無明顯相關(guān)性(r=0.119，P=0.367)；HAPI與Child-Pugh分級呈明顯正相關(guān)(r=0.442，P=0.002)，分級越高，HAPI越高；PVP、TLP均與Child-Pugh分級呈顯著負相關(guān)(r=-0.550、-0.489，P<0.01)，分級越高，PVP、TLP越低。

討 論

血供是TACE治療的基礎(chǔ)，腫瘤動脈灌注量與正常肝實質(zhì)差距越大，肝儲備功能越好，TACE效果越好，對正常肝實質(zhì)的保護作用越強；腫瘤動脈灌注量與正常肝實質(zhì)越接近，肝儲備功能越差，TACE療效也較差，對正常肝實質(zhì)的損傷也越嚴重，故TACE術(shù)前評估肝儲備功能是必要環(huán)節(jié)[7-9]。

影像學(xué)評估肝儲備功能的手段包括同位素掃描、超聲瞬時彈性成像、MR彈性成像等，以CT、MRI較為成熟，但多停留于通過測量肝臟體積評估肝儲備功能[10-11]。CT灌注成像是通過測定肝臟血流灌注評估肝儲備功能，結(jié)果更為可靠，這是該技術(shù)逐漸用于肝儲備功能評估的基礎(chǔ)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，正常肝組織與腫瘤組織的灌注參數(shù)存在顯著差異，主要表現(xiàn)為腫瘤組織的HAP與HAPI相對正常肝實質(zhì)明顯更高，而PVP與TLP則相對較低，證實腫瘤動脈灌注量與正常肝實質(zhì)之間有較大差距，TACE的可行性較高。

此外，本研究結(jié)果還證實了Child-Pugh分級與灌注參數(shù)的相關(guān)性，其中HAPI與Child-Pugh分級呈明顯正相關(guān)，PVP、TLP與Child-Pugh分級呈負相關(guān)，這一結(jié)果說明，肝硬化進展伴隨著肝臟血流變化[14-15]。肝臟有雙重血供，包括肝動脈供血與門靜脈供血，其中前者占總肝血流量的25%～30%，后者占70%～75%[16-17]。肝硬化患者的肝細胞外間隙有大量纖維組織堆積，造成肝小葉塌陷、假小葉形成，肝血竇閉塞，門靜脈受壓、扭曲，使門靜脈供血減少，總肝血流量減少[18-19]。故Child-Pugh分級越高，PVP、TLP越低，HAPI越高，相關(guān)性顯著。HAP與Child-Pugh分級之間無明顯相關(guān)性，考慮與肝動脈供血僅占總肝血流量25%～30%，對肝總血流量的影響較小有關(guān)。

綜上，肝臟CT灌注成像可有效反映肝癌瘤體血供特點與灌注情況，評估患者肝儲備功能，且灌注參數(shù)與Child-Pugh分級有明顯相關(guān)性，有利于判斷TACE的可行性與有效性。