徐曉鸞 孟繁坤 鄭穎 孫麗娟 李欣

根據(jù)2017年國家癌癥中心數(shù)據(jù)報(bào)告，肝癌在中國男性惡性腫瘤發(fā)病率中排名第三，在女性中排名第六。原發(fā)性肝癌最有效徹底的治療方式仍是手術(shù)切除病灶，術(shù)前需要充分了解患者的肝功能，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。以吲哚菁綠(indocyanine green for injection，ICG)清除實(shí)驗(yàn)為代表的動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)肝功能的方法，越來越受到關(guān)注。目前國內(nèi)外許多針對肝硬度的研究均顯示，其在評價(jià)各種類型肝病的肝功能及肝臟纖維化分期中具有一定的臨床意義。

資料與方法

一、 研究對象

2015年12月至2017年6月北京佑安醫(yī)院肝膽外科擬行擇期原發(fā)性肝癌手術(shù)切除患者共64例，其中男性41例，女性19例。年齡35～72歲，平均年齡(56.1±15.1)歲。慢性乙型肝炎3例，乙型肝炎肝硬化42例，慢性丙型肝炎2例，丙型肝炎肝硬化15例，酒精性肝硬化2例。肝功能Child A級53例，Child B級11例。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：參考第七版《外科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為原發(fā)性肝癌；首次進(jìn)行擇期肝癌切除術(shù)；并且從未接受過介入及微創(chuàng)治療[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除膽道梗阻、活動(dòng)性肝病、曾接受其他肝臟疾病手術(shù)、脾臟切除及栓塞術(shù)、合并其他重要臟器疾患、身體情況不能耐受手術(shù)、碘過敏患者。

三、檢測項(xiàng)目

所有患者均于手術(shù)前一天接受肝功能指標(biāo)檢測、ICG清除試驗(yàn)及肝硬度測定，進(jìn)行Child-pugh分級。ICG清除試驗(yàn)采用脈動(dòng)色素濃度測定法(PPD)，試劑為注射用吲哚菁綠(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20055881)，儀器為DDG-330分析儀及相應(yīng)軟件系統(tǒng)(日本光電)。自動(dòng)得出R15、R10、R5、有效血流量及ICGK值。

使用瞬時(shí)彈性掃描儀(法國Echosens公司生產(chǎn)的Fibroscan-502，M探頭，頻率3.5MHz)測量肝硬度值。取10次有效測量值的中位數(shù)為最終結(jié)果，保證四分位間距(interquartile range，IQR)與中位數(shù)之比小于30%，成功率≥60%。

術(shù)后第7日，根據(jù)患者血液生化指標(biāo)、出現(xiàn)的臨床癥狀及體征對患者術(shù)后肝臟功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，判斷是否發(fā)生術(shù)后肝功能不全。肝功能恢復(fù)良好標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后未出現(xiàn)持續(xù)性腹腔積液、未發(fā)生肝性腦病，總膽紅素<34.2 μmol/L、白蛋白>35 g/L、凝血酶原時(shí)間延長<4 s。如未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)即診斷為發(fā)生術(shù)后肝功能不全。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析；繪制ROC獲得截?cái)嘀?，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 不同Child分級間檢測結(jié)果

Child A與 Child B組患者的R15、R10、R5、有效血流量、ICGK、術(shù)前ALT、AST、總膽紅素及直接膽紅素比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、 不同ICG-R15組間術(shù)后肝功能不全發(fā)生率

根據(jù)ICG-R15數(shù)值分為<10%、10%～20%、≥20% 3組，各組例數(shù)分別為38例、11例和15例，術(shù)后發(fā)生肝功能不全的例數(shù)分別為7例、4例、8例，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、Child A組R15與血清學(xué)檢查相關(guān)性

Child A組患者R15與術(shù)前ALT、AST、膽堿酯酶、總膽紅素、直接膽紅素均有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.361、0.486、-0.526、0.41和0.327。

四、術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生肝功能不全肝臟彈性值的比較

術(shù)后出現(xiàn)比較肝功能不全組的平均LSM為37.4 kpa，未發(fā)生肝功能不全組的平均LSM為17.5 kpa，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.93，P<0.05)，cut-off值20.9 kpa，敏感度為83.8%，特異度為69%。

表1 術(shù)前Child-pugh A和B組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

討 論

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)患者，多伴有慢性肝炎或肝硬化背景，常合并肝臟功能受損。術(shù)前評估患者的肝臟功能至關(guān)重要，可以幫助醫(yī)生選擇最佳的手術(shù)時(shí)期，制定最佳的手術(shù)方案。吲哚菁綠清除試驗(yàn)是動(dòng)態(tài)檢測肝臟儲(chǔ)備功能最常用的方法，國內(nèi)外許多學(xué)者已經(jīng)證實(shí)，它能安全、靈敏、準(zhǔn)確的評估肝臟儲(chǔ)備功能，有助于降低術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率[2-5]。本實(shí)驗(yàn)中，Child A級和 Child B級患者的R15、 R10、R5、有效血流量、ICGK，術(shù)前ALT、術(shù)前AST、膽堿酯酶、總膽紅素，直接膽紅素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同程度R15，術(shù)后肝功能不全發(fā)生率存在顯著差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6、7]。部分學(xué)者應(yīng)用ICG清除實(shí)驗(yàn)得出，R15值與肝臟切除范圍存在相關(guān)性，可用于預(yù)測術(shù)后肝功能不全[8-12]。本實(shí)驗(yàn)所涉及的肝癌切除范圍均為一至兩個(gè)肝段，所以沒有對肝臟切除的范圍進(jìn)行對比。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝臟硬度值亦可用于評估肝臟功能，預(yù)測肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥的指標(biāo)[13-17]。本實(shí)驗(yàn)中，術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全組與未出現(xiàn)肝功能不全組的術(shù)前肝彈性值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，應(yīng)用ICG清除實(shí)驗(yàn)評價(jià)肝臟功能有一定局限性，結(jié)果受患者膽紅素影響，所以在進(jìn)行ICG排泄實(shí)驗(yàn)前，應(yīng)對患者膽紅素及膽道情況進(jìn)行充分的了解[18、19]。本實(shí)驗(yàn)中，部分患者雖然術(shù)前ICG升高，但術(shù)后卻未發(fā)生明顯肝功能不全，但與此同時(shí)也有部分患者術(shù)前ICG在正常范圍，但術(shù)后發(fā)生肝功能不全等等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥?？紤]有可能這部分患者存在手術(shù)過程不順利，手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血過多，麻醉時(shí)間延長等因素[20]。綜上所述，僅僅依靠ICG排泄實(shí)驗(yàn)全面系統(tǒng)的評估患者肝臟功能情況是無法達(dá)到的，可以加入肝臟彈性值測定及其他動(dòng)態(tài)及靜態(tài)檢驗(yàn)方法聯(lián)合應(yīng)用，才能為臨床提供較為可靠的幫助。