許超 王鵬 李冬輝 任倜 劉新林 周穎 黃華棟

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是臨床上最常見的腦卒中類型，具有高病死率、高致殘性等特點(diǎn)。AIS發(fā)生后會(huì)形成缺血半暗帶，挽救缺血半暗帶是治療AIS的關(guān)鍵，而在治療時(shí)間窗內(nèi)實(shí)現(xiàn)溶栓治療是挽救缺血半暗帶的最有效的治療措施[1]。靜脈溶栓可有效改善AIS患者神經(jīng)功能障礙及臨床預(yù)后[2]。阿替普酶又稱重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），是超早期缺血性腦卒中經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)最有效的治療藥物，也是目前唯一經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)治療AIS的溶栓藥物，具有良好的臨床有效性和安全性，可為各種亞型缺血性腦卒中患者帶來(lái)臨床獲益。但是rt-PA治療具有嚴(yán)格的時(shí)間窗，特別是溶栓治療后可能導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化，從而造成患者病情急劇惡化，甚至導(dǎo)致死亡[3]。本研究通過(guò)對(duì)187例經(jīng)過(guò)rt-PA治療的AIS患者臨床預(yù)后及其影響因素進(jìn)行分析，以期為改善AIS患者的臨床預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1至12月在本院神經(jīng)內(nèi)科接受rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者187例，男102例，女85 例；年齡 36～79（59.14±6.27）周歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）符合《中國(guó) AIS診治指南（2014）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）發(fā)病時(shí)間＜4.5h，可接受 rt-PA 靜脈溶栓治療；（4）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分＞4 分；（5）CT或磁共振成像（MRI）檢查排除顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有重大頭顱外傷或腦卒中的患者；（2）頭顱CT或MRI檢查診斷為顱內(nèi)出血、多葉梗死、腫瘤、動(dòng)脈畸形或靜脈畸形等患者；（3）近期規(guī)律接受抗凝治療并且凝血功能異常的患者；（4）血壓升高（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）或血糖過(guò)低（空腹血糖＜2.7mmol/L）的患者。

1.2 治療方法 所有患者均接受rt-PA（德國(guó)勃林格殷格翰公司，批準(zhǔn)文號(hào)：S20160054，規(guī)格：20mg/支）靜脈溶栓治療，具體給藥劑量如下：治療劑量為0.9mg/kg，最大劑量≤90mg，10%的劑量在1～2min內(nèi)靜脈推注，其余90%的劑量持續(xù)靜脈滴注60min。

1.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 溶栓后2周采用NIHSS評(píng)分評(píng)估患者近期神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸情況，溶栓后6個(gè)月采用改良Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）評(píng)估患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸情況。近期神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)定義為溶栓后2周NIHSS評(píng)分較溶栓前減少≥4分[5]；遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后良好定義為mRS評(píng)分≤2分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多元logistic回歸分析影響AIS近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈溶栓治療的臨床預(yù)后評(píng)價(jià) 患者治療前NIHSS評(píng)分為（11.68±3.48）分，治療 2周降為（5.47±1.55）分，187例患者中有140例（74.87%）患者神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)?；颊咧委熐癿RS評(píng)分為（4.12±1.23）分，治療后6個(gè)月為（2.56±1.37）分，187例患者中有 97例（51.87%）患者神經(jīng)功能預(yù)后良好。

2.2 靜脈溶栓治療近期臨床預(yù)后的單因素分析 靜脈溶栓后2周神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)和未好轉(zhuǎn)患者的收縮壓、舒張壓、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、基線NIHSS評(píng)分、開始溶栓時(shí)間和梗死部位比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但性別、年齡、體質(zhì)量、飲酒史、吸煙史、患糖尿病比例、心房纖顫比例、低密度脂蛋白（LDL）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 靜脈溶栓治療近期臨床預(yù)后的單因素分析

2.3 靜脈溶栓治療近期臨床預(yù)后的多因素分析 多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，收縮壓、舒張壓、基線NIHSS評(píng)分、開始溶栓時(shí)間和梗死部位均為影響靜脈溶栓治療近期神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)的因素（均P＜0.05），見表2。

2.4 靜脈溶栓治療遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的單因素分析 靜脈溶栓后6個(gè)月神經(jīng)功能預(yù)后良好和非良好患者的收縮壓、舒張壓、eGFR、基線NIHSS評(píng)分、開始溶栓時(shí)間和梗死部位比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但性別、年齡、體質(zhì)量、飲酒史、吸煙史、患糖尿病比例、心房纖顫比例、LDL比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 靜脈溶栓治療近期臨床預(yù)后的多因素分析

表3 靜脈溶栓治療遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的單因素分析

2.5 靜脈溶栓治療遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的多因素分析 多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，收縮壓、舒張壓、基線NIHSS評(píng)分、開始溶栓時(shí)間和梗死部位均為影響靜脈溶栓治療遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的因素（均P＜0.05），見表4。

表4 靜脈溶栓治療遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的多因素分析

3 討論

AIS是臨床上最常見的卒中類型，也是我國(guó)居民的主要死因之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特征，給家庭與社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。我國(guó)住院AIS患者發(fā)病1個(gè)月時(shí)和3個(gè)月時(shí)的病死率分別為3.3%～5.2%和9%～9.6%，1年病死率為 11.4% ～15.4%[8]。缺血半暗帶的存在為AIS的溶栓治療提供了理論依據(jù)，溶栓可使閉塞的腦動(dòng)脈再通，防止缺血組織出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷[9]。美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所及歐洲急性卒中協(xié)作研究均在相關(guān)指南中推薦使用靜脈溶栓作為AIS的有效治療方法[10]，我國(guó)2014年相關(guān)指南也將靜脈溶栓作為AIS血管再通的首選方法。

高血壓可引起顱內(nèi)小血管基底膜變薄，血管壁透明樣病變和微動(dòng)脈瘤形成，易導(dǎo)致溶栓后出血。Ahmed等[11]研究表明，收縮壓控制在141～150mmHg時(shí)AIS患者臨床預(yù)后最好，血壓過(guò)高有加重腦水腫和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。陳穎等[12]研究表明收縮壓升高可使腦梗死溶栓后繼發(fā)大出血的危險(xiǎn)性增加。本研究結(jié)果亦顯示收縮壓和舒張壓增加是影響AIS患者近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的危險(xiǎn)因素。但是關(guān)于血壓對(duì)AIS患者臨床預(yù)后的影響也具有爭(zhēng)議。陳海戀等[13]探討老年AIS患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素并且進(jìn)行臨床預(yù)后分析，結(jié)果顯示血壓不是影響AIS患者臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

關(guān)于腎功能對(duì)AIS患者臨床預(yù)后的影響已有多項(xiàng)研究。Gensicke等[14]對(duì)4 780例靜脈溶栓患者的大型臨床研究表明腎功能損害是癥狀性顱內(nèi)出血、3個(gè)月不良臨床預(yù)后和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而Naganuma等[15]研究顯示腎功能不全與癥狀性顱內(nèi)出血、3個(gè)月不良臨床預(yù)后和死亡均相關(guān)。與上述研究相反，其他相關(guān)研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腎功能不全與靜脈溶栓患者的臨床預(yù)后相關(guān)[16-17]。另外一項(xiàng)薈萃分析并未發(fā)現(xiàn)腎功能不全對(duì)不良臨床預(yù)后和癥狀性顱內(nèi)出血有影響[18]。本研究多元logistic回歸分析亦顯示eGFR不是影響AIS患者近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的因素。相關(guān)研究結(jié)果的不一致可能與研究設(shè)計(jì)、研究人群以及eGFR計(jì)算公式不同有關(guān)。

NIHSS評(píng)分是目前評(píng)價(jià)腦卒中神經(jīng)功能缺損程度的常用指標(biāo)。沈芳等[6]研究顯示NIHSS評(píng)分與急性心源性缺血性腦卒中靜脈溶栓3個(gè)月時(shí)臨床預(yù)后密切相關(guān)，溶栓前NIHSS評(píng)分越大則患者臨床預(yù)后越差。Demchuk等[19]研究顯示患者基線NIHSS評(píng)分增加則溶栓治療3個(gè)月時(shí)臨床預(yù)后良好的患者比例顯著降低。本研究結(jié)果顯示，基線NIHSS評(píng)分是影響AIS患者近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的危險(xiǎn)因素，NIHSS評(píng)分越高則臨床預(yù)后越差。

陳穎等[12]研究表明，前循環(huán)嚴(yán)重AIS患者較后循環(huán)嚴(yán)重AIS患者出血風(fēng)險(xiǎn)更高，臨床預(yù)后更差。溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化大部分發(fā)生在前循環(huán)大面積的腦梗死，可能與腦組織大面積缺血、缺氧導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫，而溶栓后再灌注損傷的可能性增加[20]。本研究顯示，梗死部位是影響AIS患者近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的危險(xiǎn)因素，前循環(huán)AIS患者較后循環(huán)AIS患者臨床預(yù)后更差。Abilleira等[21]研究顯示，AIS患者癥狀開始到血管內(nèi)治療的時(shí)限與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)?？赡芘c缺血時(shí)間長(zhǎng)，氧自由基大量生成，再灌注損傷中大量產(chǎn)生的氧自由基可破壞腦血管相關(guān)膜結(jié)構(gòu)，患者臨床預(yù)后變差。本研究結(jié)果亦顯示，開始溶栓時(shí)間是影響AIS患者近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的危險(xiǎn)因素，開始溶栓時(shí)間越早則AIS患者臨床預(yù)后越好。

總之，靜脈溶栓治療可較好改善AIS患者近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能，而收縮壓和舒張壓升高、基線NIHSS評(píng)分、開始溶栓時(shí)間及腦梗死部位均是影響AIS患者近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的因素。