董浩 尹樂康 馬永紅 葉劍定 樓存誠 經(jīng)齊峰

肺癌是當今世界范圍內(nèi)發(fā)病率、死亡率均較高的惡性腫瘤之一[1-2]。隨著肺癌CT篩查的廣泛應(yīng)用，磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodules，GGN）的檢出率明顯提高，而GGN與肺腺癌密切相關(guān)[3]。盡管常規(guī)CT檢查具有良好的分辨率，但由于其潛在的部分容積效應(yīng)可導(dǎo)致對一些病灶的認識出現(xiàn)偏差，從而給肺結(jié)節(jié)的定性診斷帶來了影響。近年來，超高分辨率CT（ultra-high resolution CT，Ultra-HRCT）的發(fā)展進一步提高了圖像質(zhì)量。Ultra-HRCT采用1 024×1 024矩陣，能夠使單位面積內(nèi)的有效像素提高到普通CT的4倍左右[4-5]，從而能夠顯示更多的病灶信息。靶掃描則利用小視野、高矩陣、小螺距技術(shù)使圖像空間分辨率明顯提高，有助于顯示肺部小結(jié)節(jié)更多的影像學(xué)特征[6]。本研究回顧性分析70例肺孤立性GGN患者的影像學(xué)及病理學(xué)資料，探討Ultra-HRCT靶掃描對肺孤立性GGN的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年6月至2018年6月在上海交通大學(xué)附屬上海市胸科醫(yī)院和杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理檢查證實的70例肺孤立性GGN患者的影像學(xué)及病理學(xué)資料（上海交通大學(xué)附屬上海市胸科醫(yī)院40例，杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院30例），患者男 23 例，女 47 例；年齡 28～75（56.6±10.9）歲；結(jié)節(jié)直徑 5～19（11.0±4.2）mm。病理檢查結(jié)果診斷為良性結(jié)節(jié)（結(jié)核）1例，非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）1例，原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）11 例，微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）29 例，浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）28例。所有患者均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移及胸膜侵犯。

1.2 CT檢查方法 應(yīng)用飛利浦Brilliance 64層螺旋CT機。所有患者均先行常規(guī)CT檢查，范圍從肺尖至肺底。掃描參數(shù)：準直0.625mm×64，螺距1.08mm，120kV，250mA，掃描時間 5～7s，視野（FOV）400mm，重建層厚和間隔均為5mm，濾過函數(shù)C，圖像矩陣512×512。發(fā)現(xiàn)病灶后，再對病灶行Ultra-HRCT靶掃描，掃描參數(shù)：準直 0.625mm×64，螺距 0.64mm，120kV，300mA，掃描時間 1～3s，F(xiàn)OV 180mm，重建層厚和間隔均為1mm，濾過函數(shù)F，圖像矩陣1 024×1 024。

1.3 CT圖像分析 所有CT圖像均在Philips工作站進行重建，縱隔窗的窗位40HU，窗寬350HU，肺窗的窗位-520HU，窗寬1 450HU。由2位高年資放射科醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下獨立閱片，如意見相左，再共同閱片，協(xié)商達成一致。CT征象包括分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管征、胸膜凹陷征和有無實性成分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)CT檢查與Ultra-HRCT靶掃描征象比較與常規(guī)CT檢查比較，Ultra-HRCT靶掃描在顯示空泡征、支氣管征、胸膜凹陷征及實性成分方面有明顯優(yōu)勢，兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩者在顯示分葉征及毛刺征方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 1。

2.2 常規(guī)CT檢查與Ultra-HRCT靶掃描的診斷正確率比較 以病理檢查結(jié)果為金標準，結(jié)果顯示Ultra-HRCT靶掃描的診斷正確率為71.43%，優(yōu)于常規(guī)CT的51.43%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 典型病例圖像分析 由圖1-4可見，Ultra-HRCT靶掃描圖像中結(jié)節(jié)邊緣顯示更清晰，圖像中葉間裂、支氣管及血管邊緣也更加清晰。由圖1可見，Ultra-HRCT靶掃描圖像顯示出了常規(guī)CT檢查未顯示的空泡征。由圖2可見，Ultra-HRCT靶掃描圖像清晰地顯示了結(jié)節(jié)中的實性成分，并且顯示出了常規(guī)CT檢查未顯示的結(jié)節(jié)對葉間胸膜的牽拉征象。由圖3可見，Ultra-HRCT靶掃描圖像顯示出了常規(guī)CT檢查未顯示的支氣管征。由圖4可見，Ultra-HRCT靶掃描圖像顯示出了常規(guī)CT檢查未顯示的胸膜凹陷征。

表1 70例患者常規(guī)CT檢查與Ultra-HRCT靶掃描征象比較[例（%）]

表2 常規(guī)CT檢查與Ultra-HRCT靶掃描的診斷正確率比較[例（%）]

3 討論

GGN是肺內(nèi)一種較為常見的亞實性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為邊界清楚或不清楚的結(jié)節(jié)狀密度增高影，但增高密度又不足以掩蓋穿行的支氣管血管束，縱隔窗上一般不顯示或僅顯示GGN的實性成分[7]。根據(jù)病灶成分，GGN可分為單純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（pGGN）和伴有實性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）。GGN是一種非特異性病變，包括了從炎性病變到腫瘤性病變的不同病種。GGN的CT征象對于其良惡性及侵襲性的鑒別具有一定的參考價值。CT征象包括病灶形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及鄰近結(jié)構(gòu)，如圓形/類圓形、分葉征、毛刺征、空泡征、充氣支氣管征、胸膜凹陷征、血管集束征、血管擴張等[8]，這些征象仍然是現(xiàn)階段影像科醫(yī)師對肺結(jié)節(jié)定性診斷的主要依據(jù)。Liu等[9]統(tǒng)計了105例有明確病理結(jié)果的pGGN的各種征象，結(jié)果表明侵襲性組毛刺征、支氣管擴張發(fā)生率高于非侵襲性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Jin等[10]研究報道侵襲性組與非侵襲性組分葉征及支氣管征發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。李銘等[11]報道侵襲性組和非侵襲性組病灶大小、密度及實性成分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Ichinose等[12]報道當pGGN出現(xiàn)胸膜凹陷征時表明其具有惡性傾向，建議進一步行手術(shù)治療。

圖1 患者，女，54歲。右肺下葉IAC，結(jié)節(jié)直徑為6mm（a：常規(guī)CT檢查圖像；b：Ultra-HRCT靶掃描圖像）

圖2 患者，男，72歲。右肺上葉IAC，結(jié)節(jié)直徑為14mm（a：常規(guī)CT檢查圖像；b：Ultra-HRCT靶掃描圖像）

圖3 患者，男，58歲。左肺上葉MIA，結(jié)節(jié)直徑為9mm（a：常規(guī)CT檢查圖像；b：Ultra-HRCT靶掃描圖像）

圖4 患者，女，73歲。左肺下葉MIA，結(jié)節(jié)直徑為10mm（a：常規(guī)CT檢查圖像；b：Ultra-HRCT靶掃描圖像）

本研究中Ultra-HRCT靶掃描對結(jié)節(jié)邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示較常規(guī)CT檢查更為清晰，尤其是在分辨結(jié)節(jié)為pGGN還是mGGN方面具有明顯的優(yōu)勢。Henschke等[13]發(fā)現(xiàn)mGGN較pGGN更趨惡性，實性成分所占比例愈多惡性程度傾向愈高。Sakao等[14]研究表明部分實性的小腺癌患者的生存期與實性成分大小有關(guān)。Murakawa等[15]對241例經(jīng)病理證實的 T1～2N0M0肺腺癌患者進行磨玻璃成分、實性成分對腫瘤復(fù)發(fā)影響的相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與磨玻璃成分無關(guān)，主要取決于實性成分大小。因此，GGN是否具有實性成分以及實性成分的大小與結(jié)節(jié)的惡性程度、腫瘤的復(fù)發(fā)以及患者的生存期具有密切關(guān)系。因此有學(xué)者認為伴有實性成分的mGGN利用CT分析其實性成分的大小比TNM分期中腫瘤的整體大小對預(yù)后評價可能更有價值。GGN內(nèi)部實變的有無及大小是判斷其侵襲性的關(guān)鍵因素，也是導(dǎo)致不同醫(yī)師之間診斷結(jié)果不一致的主要原因[16-17]。本研究使用的Ultra-HRCT靶掃描采用小FOV、大矩陣，減小了部分容積效應(yīng)，能較好地顯示結(jié)節(jié)的實性成分。本研究中Ultra-HRCT靶掃描在診斷正確率方面的優(yōu)勢得到了充分的體現(xiàn)，尤其是對浸潤后病變的診斷正確率較常規(guī)CT檢查明顯提高，筆者認為這是因為Ultra-HRCT靶掃描能夠顯示更多細微的惡性征象。術(shù)前準確區(qū)分浸潤前和浸潤后病變有重要臨床意義。浸潤前病變可隨訪而不急于手術(shù)切除，不僅可避免過度治療，而且不會影響患者的生存率。浸潤后病變需及時手術(shù)切除，以防止病變繼續(xù)發(fā)展及遠處轉(zhuǎn)移。最后，在實際檢查過程中，因Ultra-HRCT靶掃描范圍小，患者實際接受的總輻射劑量反而低于常規(guī)CT檢查[18]。由于Ultra-HRCT靶掃描的掃描范圍有限，使其應(yīng)用具有一定的局限性，但是，對于肺孤立性GGN的隨訪與確診，其圖像質(zhì)量的提高和可接受的輻射劑量充分體現(xiàn)了它的應(yīng)用價值。

綜上所述，Ultra-HRCT靶掃描可以更清晰地顯示GGN邊緣結(jié)構(gòu)及內(nèi)部特征，尤其是對實性成分的顯示具有較明顯的優(yōu)勢。對通過常規(guī)CT檢查難以確診或需重點隔期復(fù)查的GGN，建議采用Ultra-HRCT靶掃描進一步檢查，以提高診斷正確率，為臨床醫(yī)師的精準治療提供有力的幫助。