樓頌羔 王微 張建松 黃小松

腸桿菌科細(xì)菌是血流感染的重要致病菌，具有進(jìn)展迅速、病死率高的特點，其中最常見的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，兩者合計約占血流感染致病菌的70%～80%[1-2]。筆者在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌引起的血流感染預(yù)后比大腸埃希菌差，既往文獻(xiàn)也有類似報道，但原因不甚明確[3-4]。本研究通過比較大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌血流感染的臨床特征及抗菌治療效果，為臨床診治及抗菌藥物合理使用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2019年6月在本院確診為大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌血流感染的成年患者106例，其中大腸埃希菌血流感染62例（大腸埃希菌組），肺炎克雷伯菌血流感染44例（肺炎克雷伯菌組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）血培養(yǎng)陽性但臨床考慮污染者；（3）一次血標(biāo)本同時檢出不同種細(xì)菌或連續(xù)多次血標(biāo)本檢出不同種細(xì)菌者。

1.2 方法 通過電子病歷和實驗室信息系統(tǒng)收集患者的人口學(xué)資料、感染嚴(yán)重程度、合并基礎(chǔ)疾病、感染獲得場所與來源、感染源控制及感染遷移情況、實驗室指標(biāo)、微生物標(biāo)本檢驗結(jié)果、抗菌治療及臨床轉(zhuǎn)歸等信息，比較兩組患者血流感染的臨床特征與耐藥性、初始抗菌治療的異同點。感染源及遷移灶由臨床醫(yī)師根據(jù)患者病史描述、臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷，存在爭議的提請多學(xué)科（包括臨床、影像、微生物專家和臨床藥師）討論確定。

1.3 定義 感染嚴(yán)重程度評價指標(biāo)主要采用序貫性器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）[5]。感染源控制是指感染病灶及時徹底的清除和引流。遷移灶是指細(xì)菌從原始感染部位通過血流播散至身體其他組織器官而形成新的感染灶[6]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的表型確證試驗采用紙片擴(kuò)散法。耐碳青霉烯類藥腸桿菌（CRE）指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物非敏感者[7]?？咕委熯m當(dāng)性指治療方案中至少有一個抗菌藥物對病原菌敏感。無效是指患者未愈自動出院或死亡，有效是指患者病情好轉(zhuǎn)出院，治愈指患者痊愈出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較 肺炎克雷伯菌組男性患者比例、血流感染發(fā)生時SOFA評分、腹腔感染比例、遷移灶比例、白細(xì)胞計數(shù)均高于大腸埃希菌組，泌尿道感染比例低于大腸埃希菌組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。14例肺炎克雷伯菌感染遷移灶均包含肺部，表現(xiàn)為肺膿腫、兩肺貼近胸膜含空洞結(jié)節(jié)等，重者表現(xiàn)為兩肺多發(fā)片狀實變伴胸腔積液；其中2例除肺部外同時存在中樞感染，2例合并多部位淋巴結(jié)腫大。兩組其余臨床特征比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者耐藥率比較 肺炎克雷伯菌組對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率高于大腸埃希菌組，對氨曲南、頭孢曲松、頭孢唑啉的耐藥率則低于大腸埃希菌組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。肺炎克雷伯菌組產(chǎn)ESBLs菌株比例低于大腸埃希菌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者初始抗菌治療與臨床轉(zhuǎn)歸比較 兩組患者在初始抗菌治療品種選擇、抗菌治療適當(dāng)性方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；但肺炎克雷伯菌組初始聯(lián)合治療比例高于大腸埃希菌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。肺炎克雷伯菌組治療無效率高于大腸埃希菌組，治愈率低于大腸埃希菌組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

本研究中大腸埃希菌血流感染以女性為主（66.1%），而肺炎克雷伯菌血流感染以男性為主（63.6%），與相關(guān)研究一致[3]。這可能是由于本研究中大腸埃希菌血流感染主要源于泌尿道感染（56.5%），而泌尿道感染又以女性居多[8]；肺炎克雷伯菌血流感染主要由腹腔感染繼發(fā)（59.1%），而腹腔感染以男性居多[9-10]。

本研究血流感染患者中最常見的基礎(chǔ)疾病為心腦血管?。?9.1%，52/106），與納入患者年齡偏大有關(guān)；其次為糖尿?。?8.7%，41/106）及實體腫瘤（17.9%，19/106），糖尿病及實體腫瘤患者均存在免疫低下，而惡性腫瘤放化療等治療手段進(jìn)一步抑制機(jī)體免疫力，使血流感染機(jī)會增加[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌組感染源控制更為充分，而肺炎克雷伯菌組更易通過血行播散形成遷移病灶；其最主要的侵襲部位為肺部，表現(xiàn)為兩肺炎癥滲出或?qū)嵶?、胸腔積液、肺膿腫等。近年研究報道肺炎克雷伯菌感染引起的侵襲綜合征呈增多趨勢，且相當(dāng)多的患者由高毒力（HvKP）菌株引起。該菌株常表現(xiàn)為高黏力表型，更易造成健康人群發(fā)病，引起危及生命的社區(qū)獲得性感染，如肝膿腫、腦膜炎、壞死性筋膜炎、眼內(nèi)炎、肺炎等；HvKP通常對多數(shù)抗菌藥物敏感，但其具有很強(qiáng)的組織侵襲能力，且進(jìn)展迅速，預(yù)后比經(jīng)典肺炎克雷伯菌所引起的感染差。因此臨床應(yīng)重視早期診斷，加強(qiáng)對HvKP的檢測，及時清除感染源，嚴(yán)格落實院感防控措施，減少轉(zhuǎn)移性感染及院內(nèi)傳播發(fā)生[12-13]。

表1 兩組患者臨床特征比較

表2 兩組患者耐藥率比較[例（%）]

表3 兩組患者初始抗菌治療與臨床轉(zhuǎn)歸比較[例（%）]

本研究中肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率高于大腸埃希菌組，對氨曲南、頭孢曲松、頭孢唑啉的耐藥率則低于大腸埃希菌組。這可能是因為與大腸埃希菌相比，肺炎克雷伯菌中CRE比例較高，而產(chǎn)ESBLs比例顯著更低有關(guān)。

從兩組初始抗菌治療分析，抗菌藥物使用品種主要為β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素及氧頭孢烯，合計占87.7%（93/106）。兩組在品種選擇上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但肺炎克雷伯菌組初始聯(lián)合用藥比例高于大腸埃希菌組。分析后存在少數(shù)不恰當(dāng)聯(lián)合用藥，如糖肽類聯(lián)合廣譜抗革蘭陰性菌藥物，具有強(qiáng)大抗厭氧菌活性的碳青霉烯聯(lián)合硝基咪唑類藥物等，其中1例在抗細(xì)菌治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗真菌藥物（微生物結(jié)果明確后停用）。筆者同時發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌組臨床預(yù)后更差，分析主要有以下原因：（1）肺炎克雷伯菌血流感染發(fā)生時全身炎癥反應(yīng)相對較重；（2）肺炎克雷伯菌組CRE比例較高（11.4%），抗菌治療失敗機(jī)會增加；（3）肺炎克雷伯菌更具有組織侵襲性，容易形成轉(zhuǎn)移性膿腫，造成對機(jī)體的二次打擊，如本研究中有4例肺炎克雷伯菌血流感染患者初始抗菌治療有效，最終死于繼發(fā)的肺部或中樞感染。

綜上所述，大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌血流感染患者在性別構(gòu)成、感染來源、遷移病灶的形成、臨床轉(zhuǎn)歸、產(chǎn)ESBLs菌株檢出率及對常用抗菌藥物耐藥性方面均有明顯差異。因此掌握兩組血流感染的臨床特征及耐藥性異同點，對于臨床醫(yī)生精確評估可能致病菌，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用具有重要意義。此外，臨床應(yīng)重視綜合治療手段的運用，如盡早清除感染源、及時處理遷移灶、加強(qiáng)血糖控制與營養(yǎng)支持等；重癥感染治療不只是抗菌藥物的理念應(yīng)深入人心[14]。