李楊飛 泮雙軍 丁建榮 張忠偉 李欣 季文斌

面神經(jīng)與顱底眾多血管關(guān)系密切，當(dāng)出現(xiàn)血管壓迫時(shí)易引起面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）等臨床癥狀，HFS主要由鄰近血管壓迫面神經(jīng)所致[1]。微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是治療HFS最有效的方法，可在有效降低復(fù)發(fā)率的情況下實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期癥狀緩解[2]。由于手術(shù)野的限制，術(shù)中責(zé)任血管的遺漏或判定錯(cuò)誤將導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)前如何清晰地顯示神經(jīng)與血管的三維關(guān)系，了解手術(shù)局部的解剖空間結(jié)構(gòu)，明確壓迫血管數(shù)量、走行方向?qū)κ中g(shù)成功與否至關(guān)重要。磁共振三維時(shí)間飛躍（three dimensional time-of-flight，3D-TOF）序列與雙激發(fā)三維穩(wěn)態(tài)采集快速成像（three dimensional fast imaging employing steady state acquisition，3D-FIESTA-c）序列在顯示面神經(jīng)和血管關(guān)系方面有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)[3]，但其顯示的二維圖像很容易導(dǎo)致對(duì)責(zé)任血管的誤判[4]。本研究旨在探討3D-TOF序列與3D-FIESTA-c序列融合圖像在MVD術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

圖1 例1，女，40歲。右顏面部抽搐5年[a-b：橫斷面3D-TOF序列、3D-FIESTA-c序列圖像顯示右側(cè)AICA（紅箭頭）壓迫右側(cè)面神經(jīng)（藍(lán)箭頭）；c：3D-TOF序列與3D-FIESTA-c序列融合圖像，更加立體明了顯示右側(cè)AICA（紅箭頭）壓迫右側(cè)面神經(jīng)（藍(lán)箭頭）；d：術(shù)中示右側(cè)AICA（紅箭頭）壓迫右側(cè)面神經(jīng)束可見(jiàn)明顯壓痕（藍(lán)箭頭）]

圖2 例2，女，34歲。左側(cè)面肌不自主抽搐3年[a-b：橫斷面3D-TOF序列、3D-FIESTA-c序列圖像顯示左側(cè)PICA（紅箭頭）緊貼左側(cè)面神經(jīng)（藍(lán)箭頭）；c-d：3D-TOF序列與3D-FIESTA-c序列融合圖像顯示左側(cè)AICA及VA（紅箭頭）與左側(cè)面神經(jīng)（藍(lán)箭頭）關(guān)系密切，手術(shù)證實(shí)此左側(cè)AICA及VA壓迫REZ]

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年6月至2019年8月在浙江省臺(tái)州醫(yī)院行MVD并證實(shí)神經(jīng)血管壓迫（neurovascular compression，NVC）的原發(fā)性HFS患者47例，其中男16例，女 31 例；年齡 26～72（52.6±10）歲；病程 9 個(gè)月～20年；均為單側(cè)發(fā)病。所有患者均經(jīng)磁共振平掃排除顱內(nèi)占位性病變。

1.2 方法 應(yīng)用美國(guó)GE Discovery HD750 3.0T磁共振成像儀及8通道頭顱專用線圈?；颊哐雠P，采集橫斷位圖像，以正中矢狀位前連合與后連合的連線為基線，向下掃描至延頸交界處，采用3D-TOF序列與3D-FIESTA-c序列進(jìn)行掃描。3D-TOF序列掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間（TR/TE）Min/min，翻轉(zhuǎn)角（FA）15°，矩陣 256×256，視野（FOV）18cm×18cm，層厚 1mm；3D-FIESTA-c序列掃描參數(shù)：TR/TE Min/min，F(xiàn)A 60°，矩陣 384×256，F(xiàn)OV 18cm×18cm，層厚1mm。所有采集圖像均傳輸至GE AW4.6工作站，應(yīng)用Reformat軟件將3D-TOF序列進(jìn)行多平面重建（MPR）；應(yīng)用Integrated Registration軟件將3D-TOF序列與3D-FIESTA-c序列進(jìn)行圖像融合處理（3D-FIESTA-c采用minIP重建處理，3D-TOF采用VR重建并加偽彩處理）。

1.3 圖像分析 由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治以上醫(yī)師采用雙盲法分別對(duì)重建圖像進(jìn)行分析，將3D-TOF序列MPR所得圖像作為A組，將3D-TOF序列與3D-FIESTA-c序列融合圖像作為B組。評(píng)價(jià)時(shí)主要觀察病變側(cè)面神經(jīng)與鄰近血管的空間關(guān)系，意見(jiàn)不同時(shí)協(xié)商一致，空間關(guān)系分為4型[4]：Ⅰ型，神經(jīng)與鄰近血管無(wú)接觸；Ⅱ型，可疑接觸，需結(jié)合病史綜合考慮；Ⅲ型，明確接觸，但不能辨別血管與神經(jīng)的位置關(guān)系；Ⅳ型，明確接觸，并可顯示血管與神經(jīng)的空間位置關(guān)系。以術(shù)中顯示與面神經(jīng)接觸或壓迫的血管為責(zé)任血管，神經(jīng)與血管的關(guān)系為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型時(shí)，診斷為NVC，即HFS陽(yáng)性。以手術(shù)探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組圖像診斷病變側(cè)面神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系的陽(yáng)性率、責(zé)任血管術(shù)前診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。兩組圖像診斷病變側(cè)面神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系的陽(yáng)性率、責(zé)任血管術(shù)前診斷符合率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像診斷病變側(cè)面神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系的陽(yáng)性率比較 兩組圖像診斷病變側(cè)面神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系的陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圖像診斷病變側(cè)面神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系的陽(yáng)性率比較

2.2 兩組圖像診斷面神經(jīng)責(zé)任血管與手術(shù)探查結(jié)果比較 手術(shù)探查結(jié)果顯示47例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管，壓迫點(diǎn)均位于面神經(jīng)出腦干段（root entry zone，REZ），共計(jì)責(zé)任血管61根；A組圖像診斷結(jié)果顯示43例患者有壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管，共計(jì)責(zé)任血管47根；B組圖像診斷結(jié)果顯示46例患者有壓迫面神經(jīng)的責(zé)任血管，共計(jì)責(zé)任血管58根，見(jiàn)表2。以手術(shù)探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，A組病變側(cè)影像學(xué)與手術(shù)責(zé)任血管相符的有39根，不符的有22根，責(zé)任血管術(shù)前診斷符合率為63.9%；B組病變側(cè)影像學(xué)與手術(shù)責(zé)任血管相符的有56根，不符的有5根，責(zé)任血管術(shù)前診斷符合率為91.8%；兩組責(zé)任血管術(shù)前診斷符合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 3。

2.3 典型病例影像學(xué)圖像分析 例1兩組圖像在診斷單根責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)具有較高的一致性，見(jiàn)圖1（插頁(yè)）。例2兩組圖像在診斷多根責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)時(shí)，B組較A組明顯，見(jiàn)圖2（插頁(yè)）。

3 討論

目前HFS病因尚不明確，醫(yī)學(xué)界廣為認(rèn)同的是面神經(jīng)血管壓迫學(xué)說(shuō)[5-6]，認(rèn)為REZ 0.5～1.0cm以內(nèi)無(wú)雪旺氏細(xì)胞包裹，對(duì)搏動(dòng)、跨過(guò)性血管壓迫非常敏感，易致局部神經(jīng)脫髓鞘改變發(fā)生“短路”現(xiàn)象[7]。齊明東等[8]認(rèn)為血管壓迫類似于“點(diǎn)燃”現(xiàn)象及神經(jīng)可塑性的激活，其搏動(dòng)性刺激誘發(fā)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核重組和過(guò)度興奮，使面部肌肉發(fā)生異?；顒?dòng)。羅樹(shù)彬等[9]報(bào)道NVC發(fā)生于REZ區(qū)可導(dǎo)致明顯的臨床癥狀，而壓迫于面神經(jīng)其他段并未產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。本研究結(jié)果與羅樹(shù)彬等[9]報(bào)道相符。本研究所有病例經(jīng)手術(shù)證實(shí)NVC均發(fā)生于REZ區(qū)，因此在閱片時(shí)應(yīng)著重觀察REZ區(qū)血管壓迫情況。HFS主要由面神經(jīng)受到鄰近椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)退行性變、解剖發(fā)育異常、延長(zhǎng)擴(kuò)張所形成的迂曲、異位動(dòng)脈接觸或壓迫所致[10]，導(dǎo)致HFS的主要責(zé)任血管有AICA、PICA、小腦上動(dòng)脈、VA、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈和橋腦穿孔動(dòng)脈等[11]。AICA及PICA發(fā)自椎-基底動(dòng)脈，其走行變異大，且部分患者存在血管粥樣硬化，更易形成血管袢壓迫面神經(jīng)。項(xiàng)崇等[12]研究認(rèn)為術(shù)前影像學(xué)檢查可提高責(zé)任血管的發(fā)現(xiàn)率，10%～30%未行影像學(xué)檢查而進(jìn)行手術(shù)的患者在術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確找到責(zé)任血管，因此，術(shù)前行磁共振檢查非常必要。本研究47例患者中AICA壓迫26例，2根動(dòng)脈壓迫有14例，PICA壓迫6例，VA壓迫1例，可見(jiàn)面神經(jīng)血管壓迫情況不一，我們可以利用磁共振強(qiáng)大的后處理技術(shù)，最大程度明確責(zé)任血管數(shù)量、走行及血管神經(jīng)空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，提高手術(shù)成功率。本研究未發(fā)現(xiàn)小腦上動(dòng)脈壓迫，可能與收集病例數(shù)不足有關(guān)。

表2 兩組圖像診斷責(zé)任血管結(jié)果與手術(shù)探查結(jié)果比較

表3 兩組責(zé)任血管術(shù)前診斷符合率比較

3D-TOF序列采用流入增強(qiáng)效應(yīng)，使血流速度較快的血管呈高信號(hào)，神經(jīng)呈等信號(hào)，腦脊液呈低信號(hào)[7]。3D-FIESTA-c是改進(jìn)型穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)快速成像序列，其采用兩次射頻脈沖激發(fā)采集兩組回波，產(chǎn)生兩組不同位移方向的條紋偽影，融合這兩組圖像形成最終的圖像，可消除條紋偽影，有利于對(duì)病變的顯示和觀察[13]，該序列圖像神經(jīng)、血管呈低信號(hào)，腦脊液呈明顯高信號(hào)，使神經(jīng)、血管與腦脊液形成鮮明對(duì)比，不受腦脊液波動(dòng)的影響，且能彌補(bǔ)3D-TOF序列無(wú)法顯示靜脈血管的不足，其缺點(diǎn)是缺乏軟組織間對(duì)比[7]。以往面神經(jīng)研究多采用3D-TOF序列及3D-FIESTA-c序列二維圖像進(jìn)行MPR重建觀察[3，14-15]。本研究47例患者經(jīng)3D-TOF MPR重建圖像，雖然陽(yáng)性率達(dá)到91.5%，但僅有39根與手術(shù)證實(shí)的責(zé)任血管相符，術(shù)前診斷符合率僅63.9%，特別在有多根責(zé)任血管壓迫中劣勢(shì)更加明顯，14例手術(shù)證實(shí)兩根責(zé)任血管壓迫的病例在MPR圖像中只有1例完全符合，可能是二維圖像往往在同一平面上很難顯示兩根血管，致使我們?cè)谟^察時(shí)遺漏另一根血管。

3D-TOF序列與3D-FIESTA-c序列融合圖像以3D-TOF VR偽彩圖像與3D-FIESTA-c二維平面圖像相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)與血管三維可視化，并可旋轉(zhuǎn)、任意層面及多角度觀察；另外血管的偽彩處理更容易區(qū)別面神經(jīng)的低信號(hào)，可更為直觀清晰地顯示血管與神經(jīng)的關(guān)系，從而提高術(shù)前診斷符合率。本研究47例患者3DTOF與3D-FIESTA-c序列融合圖像只有1例圖像顯示陰性，考慮AICA比較細(xì)小，3D-TOF血流飽和效應(yīng)明顯，經(jīng)VR三維處理后AICA遠(yuǎn)端顯示不清，而無(wú)法很好地顯示血管與面神經(jīng)的接觸關(guān)系；其他46例均顯示有血管接觸，且61根責(zé)任血管有56根與手術(shù)證實(shí)的責(zé)任血管相符，術(shù)前診斷符合率達(dá)到91.8%，相比于3DTOF MPR二維圖像，責(zé)任血管術(shù)前診斷符合率明顯提高，優(yōu)勢(shì)明顯。

本研究不足之處在于沒(méi)有與無(wú)癥狀側(cè)神經(jīng)血管比較，亦沒(méi)有進(jìn)行磁共振增強(qiáng)掃描后的血管重建分析，我們將在接下來(lái)的研究中加以改進(jìn)。

綜上所述，3D-TOF序列與3D-FIESTA-c序列圖像經(jīng)融合處理后可更加直觀顯示病變側(cè)面神經(jīng)與壓迫血管的空間解剖關(guān)系（包括責(zé)任血管的走行、數(shù)目），相比于3D-TOF MPR圖像更為清晰、立體感更強(qiáng)，在面神經(jīng)MVD術(shù)前評(píng)估中具有更大價(jià)值。