徐武兵

（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都）

0 引言

急性心力衰竭是指急性發(fā)作或者加重的心功能異常導(dǎo)致的心肌收縮力下降、心排血量驟降、周?chē)h(huán)阻力上升、肺循環(huán)壓力急劇增高，造成肺循環(huán)充血而發(fā)生急性肺水腫、肺淤血，嚴(yán)重者伴心源性休克和組織器官灌注不足的臨床綜合征[1-3]。心衰常危及生命，需立進(jìn)行醫(yī)療救治。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性心衰是年齡＞65 歲患者住院的主要原因，急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，5 年病死率高達(dá)60%[4]。近年來(lái)大量研究表明中西醫(yī)結(jié)合綜合治療急性心力衰竭療效顯著，故本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療急性心力衰竭患者，觀察其臨床療效及對(duì)BNP 和心功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70 例納入病例均為四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年1 月至2019 年4 月住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各35 例。治療組35 例，其中男21 例，女14 例；年齡46-69歲，平均（55.12±5.34）歲；病程4～14 年，平均（5.21±2.44）年；心功能II 級(jí)13 例，III 級(jí)16 例，Ⅳ級(jí)6 例，APACHE Ⅱ評(píng)分（22-32）分，平均（20.15±4.25）分。對(duì)照組35 例，其中男19 例，女16 例；年 齡45-79 歲，平 均（58.12±6.24）歲；病 程4～15 年，平均（5.35±2.86）年，心功能II 級(jí)14 例，III 級(jí)17 例，Ⅳ級(jí)4 例，APACHE Ⅱ評(píng)分（21-33）分，平均（19.34±5.16）分。兩組臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照《中國(guó)急性心力衰竭診斷急診臨床實(shí)踐指南2017》[1]；（2）心功能分級(jí)：參照NYHA1994 年第9 次修訂心功能分級(jí)；（3）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照1997 年中國(guó)人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[3]及2002年版《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》中陽(yáng)虛血瘀證：身寒肢冷，心悸，喘息，動(dòng)則氣喘加重，尿少浮腫，舌淡紫或紫暗、脈弱或微細(xì)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合急性心衰診斷；（2）中醫(yī)辨證為陽(yáng)虛血瘀證；（3）年齡40-80 歲。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）哺乳期或者妊娠期婦女；（2）合并肺、腎、肝等功能?chē)?yán)重異常者；（3）過(guò)敏體質(zhì)者；（4）精神疾病者。

1.3 治療方法

兩組患者均于入院后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、氧療，限制鈉鹽、低脂飲食，根據(jù)患者情況選擇性使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管活性藥物等治療，同時(shí)積極治療原發(fā)病因和相關(guān)并發(fā)癥，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用自擬中藥湯劑：

制附片10g(先煎45 分鐘），人參15g（另煎），白術(shù)15g，茯苓15g，丹參15g，川芎15g，山楂9g，甘草6g。1劑/d，由本院中藥房代煎，濃煎取汁150mL，每次服用50mL，早中晚溫服。兩組療程均為10d

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2 組臨床療效，比較2 組患者治療前后無(wú)創(chuàng)心排血量指標(biāo)心輸出量指數(shù)（cardiac index，CI）、每搏輸出量指數(shù)（stroke volume index，SVI），BNP、cTnI，2 組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：癥狀、陽(yáng)性體征消失，同時(shí)心功能改善2 級(jí)以上。有效：癥狀、體征改善，同時(shí)心功能改善1 級(jí)至2 級(jí)。無(wú)效：癥狀、體征及心功能無(wú)改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用t 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組無(wú)創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)比較

表3 兩組BNP、cTnI 對(duì)比

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

兩組治療前后HR、MAP 和CI、SVI 水平比較均有顯著差異（P＜0.05）；觀察組治療后MAP 和CI、SVI 水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組BNP、cTnI 比較

兩組治療前后BNP、cTnI 水平比較均有顯著差異（P＜0.05）；觀察組治療后BNP、cTnI 水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)

兩組肝腎功能均未見(jiàn)異常。觀察組治療過(guò)程中出現(xiàn)2 例腹脹；對(duì)照組治療過(guò)程中出現(xiàn)3 例納差，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

急性心力衰竭定義是指嚴(yán)重心肌損害或突然加重的心臟前后負(fù)荷使心功能短時(shí)間內(nèi)惡化或使慢性心力衰竭急劇加重[5]。心衰屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“水腫”、“心悸”等范疇，涉及心、肺、腎等諸臟。中醫(yī)對(duì)于心衰主要病因是：陽(yáng)虛水泛、氣虛血瘀所致心脈損害，心失所養(yǎng)而致臟腑病變[6]。針對(duì)心衰的病因病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家均以溫陽(yáng)、益氣、活血等為基本治療原則[7]。腦利鈉肽(BNP)多數(shù)在心室分泌，能夠反映心臟功能。利鈉肽還有助于心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估[8-9]。心肌細(xì)胞損傷與心功能惡化或加重往往互為因果，多數(shù)肌鈣蛋白升高的AHF 患者提示存在不斷惡化的心肌損傷[10]。生物阻抗法的無(wú)創(chuàng)心臟血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)儀能較真實(shí)地反映心功能不全患者的心功能情況[11]，具有操作簡(jiǎn)單、安全、快捷，可重復(fù)測(cè)定的優(yōu)勢(shì)。本研究組方附子具有溫腎助陽(yáng)，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕，回陽(yáng)救逆功效；茯苓、白術(shù)健脾淡滲利水，人參則具有補(bǔ)脾益腎、補(bǔ)元?dú)獍采窆π?，丹參活血化瘀；川芎活血行氣，山楂行氣散瘀，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共用，溫陽(yáng)活血化瘀、益氣強(qiáng)心。本研究中采用自擬溫陽(yáng)益氣活血湯治療急性心衰陽(yáng)虛血瘀證患者，觀察組臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療后HR、MAP、CI、SVI 較前好轉(zhuǎn)（P＜0.05），血漿BNP、CTnI 均較治療前降低 （P＜0.05）。結(jié)果表明：自擬溫陽(yáng)益氣活血湯治療急性心力衰竭陽(yáng)虛血瘀證患者有較好療效，發(fā)揮中醫(yī)藥治療急危重癥特色，改善心功能及血漿BNP 水平，提高臨床療效。