黃英茹 張盼盼 戶艷艷

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，洛陽市 471000)

心房顫動簡稱“房顫”，是一種復雜的心律失常。房顫可引發(fā)卒中、癡呆、暈厥、心力衰竭等并發(fā)癥[1]。導管射頻消融術(shù)是目前治療房顫的常用方法，特別是在治療陣發(fā)性房顫(paroxysmal atrial fibrillation, PAF)方面，具有微創(chuàng)、安全、短期效果顯著等優(yōu)點。因此成為臨床治療PAF的首選方法。但有文獻表明，PAF患者在接受射頻消融術(shù)治療后，遠期復發(fā)率高達25%～60%[2]?？梢姡页鯬AF射頻消融術(shù)后房顫遠期復發(fā)的影響因素意義重大。故本研究對我院86例首次行射頻消融術(shù)治療的PAF患者的臨床資料進行分析，旨在找出其術(shù)后遠期復發(fā)的影響因素，并提出相應的護理要點，為預防PAF射頻消融術(shù)后房顫遠期復發(fā)提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2017年6月在我院首次行射頻消融術(shù)治療的PAF患者的臨床資料并進行回顧性分析。納入標準：(1)臨床資料和隨訪資料完整者；(2)伴有不同程度的乏力、胸悶、心悸、氣短等臨床癥狀，并經(jīng)心電圖檢查確診為PAF患者；(3)符合射頻消融術(shù)指征，且均為首次接受射頻消融術(shù)治療者；(4)術(shù)前有栓塞風險評分(CHA2DS2-VASc評分)者[3]。排除標準：(1)血常規(guī)指標不正常；(2)伴有嚴重心、肝、腎功能障礙；(3)妊娠期；(4)合并有惡性腫瘤；(5)存在甲狀腺功能亢進、嚴重精神疾??；(6)隨訪過程中非心律失常因素所致死亡。符合上述納入和排除標準的患者共86例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在局部麻醉狀態(tài)下進行射頻消融術(shù)治療，常規(guī)放置標測、消融電極導管，起源點經(jīng)電生理檢查確認，利用Carto三維標測建立心房三維模型, 設(shè)置消融功率為25～35 W，溫度為25 ℃～45 ℃，行環(huán)左、右肺靜脈消融至肺靜脈電隔離，上、下、左、右肺靜脈電位雙向阻滯、電隔離。誘發(fā)典型尖瓣房撲，有折返性心動過速的患者，則輔以左房頂部線性消融。消融完成后仍未恢復竇性心律者，行同步直流電復律(100～200 J)。

1.2.2 研究分組 所有患者均在術(shù)后接受定期隨訪，隨訪方式以電話和門診相結(jié)合，隨訪時間為24個月，若在隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者存在心悸、胸悶等癥狀，則要求隨時回醫(yī)院接受心電圖檢查。根據(jù)隨訪記錄，將術(shù)后3個月以上經(jīng)心電圖記錄存在房顫者定義為遠期復發(fā)患者，并納入復發(fā)組；而術(shù)后3個月以上未有房顫記錄的患者則納入非復發(fā)組。

1.3 研究方法 通過病案科查閱患者的臨床資料，包括年齡、性別、個人史(吸煙、飲酒)、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病)、房顫病程、CHA2DS2-VASc評分、心動圖[左室功能(LVEF)、左房內(nèi)徑指數(shù)(LADI)、左心房前后徑、右心房上下徑]、生化指標[C反應白蛋(CRP)、尿酸(UA)、肌酐(Ccr)、同型半胱氨酸(Hcy)、總膽固醇(CHOL)]等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析及處理，其中計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性因素采用單因素分析，多因素采用Logistic回歸分析檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 PAF射頻消融術(shù)后房顫遠期復發(fā)的單因素分析 根據(jù)遠期隨訪情況，出現(xiàn)復發(fā)的有33例，占38.37%，未出現(xiàn)復發(fā)的有53例，占61.63%。復發(fā)組的年齡、性別、吸煙、飲酒、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、是否電復律、LVEF、LADI、左心房前后徑、右心房上下徑、CRP、UA、Ccr、Hcy、CHOL指標與非復發(fā)組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。復發(fā)組的房顫病程、CHA2DS2-VASc評分與非復發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 PAF射頻消融術(shù)后房顫遠期復發(fā)的單因素分析

2.2 PAF射頻消融術(shù)后房顫遠期復發(fā)的多因素Logistic回歸分析 以表1單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的影響因素(房顫病程、CHA2DS2-VASc評分)作為自變量，賦值情況見表2。Logistic回歸分析：房顫病程≥36個月和CHA2DS2-VASc評分≥2分是PAF射頻消融術(shù)后房顫遠期復發(fā)的危險因素(均P<0.05)。見表3。

表2 PAF射頻消融術(shù)后房顫遠期復發(fā)影響因素的賦值

表3 PAF射頻消融術(shù)后房顫遠期復發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PAF的持續(xù)時間≤7 d(常≤48 h)能自行終止，但易反復發(fā)作。長期反復性發(fā)作會引起暈厥、癡呆、卒中、心源性休克、心力衰竭等并發(fā)癥[4]。心房的電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)在房顫的啟動和維持上發(fā)揮重要作用，而射頻消融術(shù)是臨床上治療此病的首選方式，其短期療效顯著，但長期復發(fā)率高，本研究發(fā)現(xiàn)PAF射頻消融術(shù)后房顫遠期復發(fā)率為38.37%，與Calkins等[5]研究報道一致。

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，房顫病程≥36個月和CHA2DS2-VASc評分≥2分是PAF射頻消融術(shù)后房顫遠期復發(fā)的危險因素(均P<0.05)。其原因分析：(1)房顫最初發(fā)生常表現(xiàn)為陣發(fā)性，左心房擴大、重構(gòu)是房顫的重要促發(fā)機制，并且與房顫射頻消融術(shù)后復發(fā)密切相關(guān)[6-7]。隨著PAF持續(xù)時間的延長，心臟負荷明顯增加，房顫會傾向于持續(xù)性，且不易終止。一方面心房肌的自律性受到干擾，產(chǎn)生心房電活動紊亂，促進復發(fā)。另一方面心肌細胞離子通道改變了，打斷了正常的信號通路，致使心肌細胞電傳導異常、房內(nèi)折返增高、心房的間質(zhì)纖維化、細胞凋亡、蛋白沉積等結(jié)構(gòu)改變。心肌組織纖維化的程度會逐步增加，心房重構(gòu)的程度也越發(fā)嚴重，從而引起房顫的發(fā)生，因而維持竇性心律也越來越困難。經(jīng)房顫射頻消融術(shù)干預，慢性房顫轉(zhuǎn)復為竇性心律后，其心房肌肉組織的改變?nèi)猿掷m(xù)存在，可誘導房顫復發(fā)，擴大心房容積。因此，房顫病程是房顫射頻消融術(shù)干預后的獨立危險因素。(2)CHA2DS2-VASc評分是用于房顫患者卒中的危險分層及指導房顫抗凝的治療策略。其與電生理的改變(低左心房電壓、激活時間的延長)密切相關(guān)，而電學和結(jié)構(gòu)學的改變，是房顫的維持和發(fā)展促生的潛在基質(zhì)。大量研究證實，入心大靜脈 (包括腔靜脈、肺靜脈、冠狀靜脈、Marshall韌帶等)在房顫發(fā)生中的作用[8-9]。心大靜脈肌袖內(nèi)存在具有自律性的細胞，在某些情況下，這些自律性的細胞可產(chǎn)生一定的電活動，傳入心房觸發(fā)或驅(qū)動房顫的發(fā)生。因此，CHA2DS2-VASc評分越高，預示著PAF患者射頻消融治療的預后越差。

針對上述獨立危險因素分析，特提出以下護理要點：(1)病程較長的患者一般都經(jīng)歷胸悶、氣短、乏力、心悸等臨床癥狀反復發(fā)生，藥物治療失敗后才會選擇手術(shù)治療，往往存在焦慮、恐懼等負性情緒，同時也擔心手術(shù)效果[10-12]。護理人員在術(shù)前需積極與患者溝通，疏導患者的不良情緒，講述成功案例，讓患者在最好的狀態(tài)下接受手術(shù)，戰(zhàn)勝疾病。同時在術(shù)后配合藥物治療時，護理人員還應增加對患者的隨訪次數(shù)，叮囑患者按時服藥，如在隨訪中發(fā)現(xiàn)患者有復發(fā)現(xiàn)象，告知患者及時到院就診。(2)對準備接受射頻消融術(shù)治療的患者，在術(shù)前應停用抗心律失常的藥物至少5個半衰期，以免術(shù)中不能誘發(fā)心律失?；蛘卟荒茱@示相關(guān)的電生理特點而影響手術(shù)進程，術(shù)后密切監(jiān)測患者的肢體顏色、溫度、脈搏變化。

綜上所述，房顫病程長和CHA2DS2-VASc評分高均是PAF射頻消融術(shù)后房顫遠期復發(fā)的危險因素。在診斷過程中識別這些危險因素，對護理工作、個體化治療及術(shù)后隨訪具有一定的指導價值。由于本研究屬回顧性分析，且樣本數(shù)較少，結(jié)果可能會因某些外在因素影響而產(chǎn)生偏倚，還需更大的樣本數(shù)或前瞻性研究來進一步證實。