程子蕓 雙 婷 張麗瑞

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西省西安市 710061)

【提要】 針對(duì)婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的特點(diǎn)，構(gòu)建以診斷性評(píng)價(jià)、形成性評(píng)價(jià)、終結(jié)性評(píng)價(jià)三種評(píng)價(jià)方法相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)體系，并在形成性評(píng)價(jià)中創(chuàng)新性地建立和應(yīng)用Mini-CEX+DOPS雙軌評(píng)價(jià)系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)需要解決的關(guān)鍵性問(wèn)題進(jìn)行研究探討。

婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)對(duì)保障女性健康、母嬰安全具有重要意義。其中，臨床教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維及實(shí)踐能力的培養(yǎng)具有重要作用，是婦產(chǎn)科后備人才培養(yǎng)的關(guān)鍵。因此，如何從實(shí)際出發(fā)，制定出更高效的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，進(jìn)而提升臨床教學(xué)質(zhì)量，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷輸入優(yōu)秀實(shí)用的人才，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 婦產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)存在的問(wèn)題

1.1 評(píng)價(jià)方式簡(jiǎn)單、手段單一 婦產(chǎn)科教學(xué)評(píng)價(jià)多以終結(jié)性評(píng)價(jià)為主，重理論考核，輕臨床實(shí)踐。然而單純的終結(jié)性評(píng)價(jià)使醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中的積極性、主動(dòng)性較低，僅在終末考核前突擊復(fù)習(xí)，無(wú)法真正掌握婦產(chǎn)科臨床工作中的知識(shí)技能[1]。

1.2 評(píng)價(jià)缺乏及時(shí)反饋分析 傳統(tǒng)教學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果往往作為檔案塵封，無(wú)法起到提高臨床教學(xué)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目的。其主要原因在于傳統(tǒng)評(píng)價(jià)缺乏及時(shí)的“反饋-分析”的渠道。醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中遇到的實(shí)際問(wèn)題缺乏有效的反饋，而教師也無(wú)法及時(shí)調(diào)整教學(xué)方案，不利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。因此，在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中急需引入新的實(shí)用的評(píng)價(jià)模式。

2 綜合評(píng)價(jià)體系在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

婦產(chǎn)科臨床課程教學(xué)質(zhì)量的提高需要構(gòu)建一個(gè)科學(xué)有效的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估體系作為支撐。在臨床教學(xué)評(píng)價(jià)方法中引入序貫性評(píng)價(jià)模式，即診斷性評(píng)價(jià)、形成性評(píng)價(jià)及終結(jié)性評(píng)價(jià)，各種評(píng)價(jià)手段既各有側(cè)重點(diǎn)及評(píng)價(jià)方式，同時(shí)又相互補(bǔ)充。綜合利用這三種評(píng)價(jià)方法，構(gòu)建婦產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)體系，有利于教學(xué)質(zhì)量的提升及人才培養(yǎng)[2]。綜合評(píng)價(jià)體系的實(shí)施過(guò)程可具體分為三個(gè)階段。

2.1 臨床教學(xué)活動(dòng)開始前的診斷性評(píng)價(jià) 在這個(gè)階段，以既往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐積累為基礎(chǔ)，對(duì)學(xué)生的整體情況和學(xué)習(xí)能力進(jìn)行預(yù)判，對(duì)臨床教學(xué)過(guò)程中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析，從而合理分配教學(xué)內(nèi)容及各個(gè)項(xiàng)目在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中所占的權(quán)重。這一階段的評(píng)價(jià)既是對(duì)整個(gè)教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行預(yù)估，也是對(duì)整個(gè)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行整體規(guī)劃。如根據(jù)婦產(chǎn)科臨床特點(diǎn)設(shè)計(jì)的實(shí)習(xí)醫(yī)師手冊(cè)，其對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間需要完成的各項(xiàng)理論及實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行了量化的要求，對(duì)學(xué)生整個(gè)實(shí)習(xí)期間的整體規(guī)劃進(jìn)行診斷性的預(yù)估[3]。

2.2 臨床教學(xué)過(guò)程中的形成性評(píng)價(jià) 形成性評(píng)價(jià)指通過(guò)老師評(píng)價(jià)學(xué)生、學(xué)生自評(píng)互評(píng)、單位評(píng)價(jià)等多方教學(xué)評(píng)價(jià)，以及采用課堂活動(dòng)記錄、自學(xué)記錄、師生訪談等多種方式，以了解真實(shí)的教學(xué)效果和學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問(wèn)題，并根據(jù)連續(xù)性的教學(xué)反饋，適時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，改進(jìn)教學(xué)方法，以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的。有研究表明通過(guò)引入形成性評(píng)價(jià),學(xué)生在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)中的醫(yī)患溝通能力及操作能力等都得到了提高[4]。

2.3 臨床教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后的終結(jié)性評(píng)價(jià) 終結(jié)性評(píng)價(jià)是對(duì)一個(gè)單元、一個(gè)階段或一個(gè)學(xué)期的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。這一階段評(píng)價(jià)是對(duì)前兩個(gè)階段評(píng)價(jià)的總結(jié)和成果驗(yàn)證。評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋有利于學(xué)生對(duì)自身專業(yè)知識(shí)及實(shí)踐能力進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)并及時(shí)改進(jìn)，也有利于教師對(duì)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)反思。

在綜合評(píng)價(jià)體系中，通過(guò)診斷性評(píng)價(jià)來(lái)規(guī)劃整體教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)形成性評(píng)價(jià)不斷調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)終結(jié)性評(píng)價(jià)對(duì)新的教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行診斷，這三者相輔相成，缺一不可，形成了婦產(chǎn)科臨床教學(xué)“評(píng)價(jià)-反饋-再評(píng)價(jià)”的良性循環(huán)模式(圖1)，能夠不斷提升教學(xué)質(zhì)量。

圖1 婦產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系模型

3 綜合評(píng)價(jià)體系實(shí)施的難點(diǎn)及解決方案

3.1 形成性評(píng)價(jià)的有效實(shí)施是綜合評(píng)價(jià)體系的主要難點(diǎn) 在綜合評(píng)價(jià)體系中，診斷性評(píng)價(jià)及終結(jié)性評(píng)價(jià)主要由教師主導(dǎo)完成，其過(guò)程及結(jié)果具有可控性，受外界因素影響較小。然而，第二階段形成性評(píng)價(jià)中需要不斷收集反饋信息、進(jìn)行論證和分析，同時(shí)實(shí)施時(shí)間地點(diǎn)不一，其具體實(shí)施存在一定困難。

3.1.1 形成性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 形成性評(píng)價(jià)自1967年由芝加哥大學(xué)教授斯克里文提出，一直被認(rèn)為是一種科學(xué)的教育評(píng)價(jià)方式[5]。然而，如何將這種前瞻性的評(píng)價(jià)理念應(yīng)用于臨床，使其在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中能夠切實(shí)獲益？目前，形成性評(píng)價(jià)可采取的方式豐富多樣，但缺少統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這就使得形成性評(píng)價(jià)中的“評(píng)價(jià)-反饋”這一核心環(huán)節(jié)無(wú)法被實(shí)施者客觀的收集和分析并應(yīng)用于臨床。因此，我們需要制定統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 婦產(chǎn)科自身特點(diǎn)使形成性評(píng)價(jià)的實(shí)施具有困難 婦產(chǎn)科患者具有身份特殊性及患病部位隱私性這兩個(gè)顯著特征。產(chǎn)科患者由于家庭對(duì)胎兒的關(guān)注，婦科患者由于患病部位具有隱私性，二者均可能拒絕臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)，尤其是實(shí)踐操作。然而，臨床形成性評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)尤其注重醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的評(píng)價(jià)，這使得臨床實(shí)踐教學(xué)的順利進(jìn)行存在障礙[6]。

3.2 綜合評(píng)價(jià)體系的解決方案

3.2.1 在形成性評(píng)價(jià)中引入迷你臨床演練評(píng)估(Mini-Clinical Evaluation Exeicise，Mini-CEX)和臨床操作技能評(píng)估(Direct Observation of Procedural Skills，DOPS)雙軌評(píng)價(jià)體系 (1)制定詳細(xì)的評(píng)價(jià)內(nèi)容并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Mini-CEX是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展的一套臨床教師評(píng)估學(xué)生臨床技能教學(xué)測(cè)評(píng)工具。DOPS是教師直接觀察學(xué)生技能操作，并及時(shí)給出評(píng)估及反饋。針對(duì)婦產(chǎn)科臨床技能操作要求高，我們將實(shí)行Mini-CEX和DOPS雙軌評(píng)價(jià)體系，同時(shí)根據(jù)婦產(chǎn)科自身特點(diǎn)，制定改良版評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)包含組織協(xié)調(diào)、人文關(guān)懷、溝通技巧、專業(yè)能力等考核指標(biāo)，并給出具體的量化標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)教學(xué)過(guò)程中多次雙軌評(píng)價(jià)，師生進(jìn)行“評(píng)價(jià)-反饋-總結(jié)-再評(píng)價(jià)”，評(píng)價(jià)學(xué)生臨床綜合能力的同時(shí)，制定出更精準(zhǔn)化、更個(gè)體化的教學(xué)計(jì)劃，在有限的時(shí)間內(nèi)幫助學(xué)生提高實(shí)習(xí)效率。同時(shí)，教師也在反饋中不斷進(jìn)行總結(jié)，提高教學(xué)素養(yǎng)和能力。通過(guò)評(píng)價(jià)及時(shí)反饋調(diào)整教學(xué)策略和教學(xué)形式，從而達(dá)到理想的教學(xué)效果[7]。(2)對(duì)師資隊(duì)伍進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。由于Mini-CEX和DOPS是教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行考評(píng)打分，主觀性較強(qiáng)。因此統(tǒng)一教師評(píng)分的寬嚴(yán)程度，確保評(píng)分的一致性和公平性是形成性評(píng)價(jià)中需要解決的另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。培訓(xùn)合格的、中青年為主的 Mini-CEX和DOPS師資隊(duì)伍，為后續(xù)Mini-CEX+DOPS雙軌評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用做好準(zhǔn)備。在形成性評(píng)價(jià)過(guò)程前，評(píng)估教師需進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并通過(guò)考核方可獲得資格。同時(shí)在實(shí)施過(guò)程中每半年舉行培訓(xùn)一次，盡可能保證考核老師評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的一致性，縮小評(píng)分差距。

3.2.2 “真實(shí)”“虛擬”患者相結(jié)合緩解形成性評(píng)價(jià)中的醫(yī)患矛盾 廣泛運(yùn)用婦產(chǎn)科模擬人系統(tǒng)進(jìn)行臨床訓(xùn)練和教學(xué)，作為醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的重要補(bǔ)充。推廣和使用模擬仿真系統(tǒng)，可使臨床教學(xué)擺脫時(shí)空限制，緩解教學(xué)資源緊張的壓力，增強(qiáng)訓(xùn)練環(huán)境的真實(shí)性和臨場(chǎng)感，縮短學(xué)生臨床訓(xùn)練周期，提高臨床教學(xué)的效率和效果。在形成性評(píng)價(jià)中采取實(shí)際患者與模擬患者相結(jié)合，醫(yī)學(xué)生首先在模擬人系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練，既可以緩解婦產(chǎn)科教學(xué)中患者的短缺，同時(shí)也使得醫(yī)學(xué)生在真實(shí)患者面前更具自信心與經(jīng)驗(yàn)，提高患者滿意度。

綜上所述，婦產(chǎn)科臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的建立和實(shí)施是一個(gè)長(zhǎng)期的、系統(tǒng)的工程，需要科學(xué)合理的規(guī)劃和不斷地探索完善。相信隨著評(píng)價(jià)方法的不斷進(jìn)步，評(píng)價(jià)體系的不斷充實(shí)完善，婦產(chǎn)科的臨床教學(xué)質(zhì)量一定能不斷提高，為社會(huì)培養(yǎng)更多的技術(shù)精湛的婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)人才。