滕名欣 陽新華 翟會(huì)俠 張 新

(1 深圳平樂骨傷科醫(yī)院/坪山區(qū)中醫(yī)院，廣東省深圳市 518118；2 湖南省株洲市人民醫(yī)院，株洲市 412000)

腎盂癌為泌尿系統(tǒng)上尿路腫瘤中的主要類型，占泌尿系上皮惡性腫瘤的5%～7%，傳統(tǒng)的根治性腎切除術(shù)是其主要治療方法[1-2]。但是對(duì)于功能性或解剖性的孤立腎、腎功能不全或存在嚴(yán)重的其他合并癥而不能耐受傳統(tǒng)根治術(shù)的患者，腎盂癌的治療成了一個(gè)棘手的問題。隨著腔鏡設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展、改進(jìn)和完善，腔鏡手術(shù)在上尿路腫瘤中的應(yīng)用越來越廣泛，有逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)而成為上尿路腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的趨勢[3-4]。本研究對(duì)比分析后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡與開放手術(shù)治療腎盂癌的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院和株洲市人民醫(yī)院2017年1月至2019年5月收治的48例腎盂癌患者為觀察對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為研究組和對(duì)照組，各24例。對(duì)照組接受傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，研究組接受后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療。其中對(duì)照組男16例，女8例；年齡51～78(60.8±11.4)歲；病程2～8(3.1±1.4)年；病變部位：左側(cè)7例，右側(cè)10例，雙側(cè)7例。研究組男14例，女10例；年齡49～81(60.3±11.6)歲；病程1～8(3.3±1.2)年；病變部位：左側(cè)7例，右側(cè)8例，雙側(cè)9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腎盂癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；一般狀況評(píng)估能耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；合并有膀胱腫瘤者；腎盂癌已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，所有患者均同意參與研究并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究組 予后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡手術(shù)治療。具體流程如下：(1)患者取膀胱截石位，給予全身麻醉(麻醉誘導(dǎo)：0.08 mg/kg咪達(dá)唑侖，0.1 mg/kg維庫溴銨，2 μg/kg舒芬太尼，2 mg/kg丙泊酚；維持麻醉：瑞芬太尼0.1～0.2 mg·kg-1·min-1，丙泊酚4～6 mg·kg-1·min-1)。(2)利用電切鏡將患側(cè)輸尿管口袖狀切開，切開范圍約為距離輸尿管口邊緣位置1.5～2.0 cm，一直到膀胱壁外圍的脂肪組織，操作中要時(shí)刻注意保持輸尿管壁和(或)輸尿管口的完整性，以減少手術(shù)損傷。切開輸尿管壁后，留置導(dǎo)尿管，更換體位為健側(cè)臥位，把腰部墊高。(3)于第12肋下與腋后線、腋前線交界處，腋中線髂嵴上方2 cm處分別做1 cm切口，建立3個(gè)工作通道，并建立后腹腔人工氣腹，氣腹壓力維持在10～15 mmHg。清理腹腔后脂肪組織，然后把腎周筋膜打開，鈍性分離腎脂肪囊，使腎靜脈、腎動(dòng)脈顯露出來后，分別用一次性組織閉合夾(南昌廣碩醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))夾閉并切斷血管，先游離腎臟，然后再將輸尿管向遠(yuǎn)端游離出來，應(yīng)用鈦夾進(jìn)行夾閉，繼續(xù)向末端游離輸尿管并將其牽拉提出[6]。(4)將患側(cè)腎及部分輸尿管切除后，裝入標(biāo)本袋，適當(dāng)擴(kuò)大腋后線切口將標(biāo)本袋取出，關(guān)閉各手術(shù)切口，24 h內(nèi)給予常規(guī)膀胱灌洗，根據(jù)患者的具體情況給予相應(yīng)的化療，并囑患者定期回院進(jìn)行隨訪、復(fù)查。

1.2.2 對(duì)照組 接受傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療。全身麻醉后，患者取健側(cè)臥位，取腰部8～10 cm切口，逐層分離皮下脂肪、筋膜，游離腎蒂，結(jié)扎腎動(dòng)脈、腎靜脈并切斷，鈍性分離腎周脂肪囊、游離淋巴結(jié)。將患側(cè)輸尿管口袖狀切開，切開范圍為從距離輸尿管口邊緣位置1.5～2.0 cm，直至膀胱壁外圍的脂肪組織，操作中注意保持輸尿管壁和輸尿管口的完整性，以減少手術(shù)損傷。盡量清理腹腔后脂肪組織，然后打開腎周筋膜，鈍性分離腎脂肪囊，顯示腎靜脈、腎動(dòng)脈后，分別用一次性組織閉合夾(南昌廣碩醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))夾閉并切斷血管，先游離腎臟，然后再將輸尿管向遠(yuǎn)端游離并用鈦夾夾閉，繼續(xù)向末端游離出患側(cè)的輸尿管并將其牽拉提出。切除腎及部分輸尿管后，關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)后處理同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。術(shù)后隨訪1年，比較兩組患者的腫瘤局部復(fù)發(fā)率、皮膚切口轉(zhuǎn)移率以及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥情況比較 研究組術(shù)后發(fā)熱1例、血尿1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(2/24)；對(duì)照組術(shù)后發(fā)熱2例、血尿3例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%(6/24)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.355，P=0.248)。

2.3 隨訪情況比較 隨訪1年，兩組患者局部復(fù)發(fā)率、皮膚切口轉(zhuǎn)移率及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的隨訪情況比較 [n(%)]

3 討 論

腎盂癌是指發(fā)生于腎盂/腎盞被覆上皮的上皮細(xì)胞癌，常與輸尿管癌并存。兩者的發(fā)病誘因、臨床病理生理、診斷和治療方法基本一致。腎盂癌、輸尿管癌可以同期發(fā)生，也可以先后發(fā)生，其導(dǎo)致的病理結(jié)果也是既相互近似，又相互促進(jìn)的。腎盂癌的治療金標(biāo)準(zhǔn)是腎、輸尿管加膀胱袖狀切除。傳統(tǒng)治療腎盂癌的方法為開放手術(shù)，但是切口較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者的術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后[5]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療器械水平的不斷提高，微創(chuàng)理念和腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到了廣泛應(yīng)用。目前常用的治療腎癌的腹腔鏡技術(shù)有經(jīng)腹膜后和經(jīng)腹腔兩種手術(shù)入路。經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)⒛I動(dòng)脈和腎靜脈直接顯露出來，對(duì)腹膜腔的組織器官干擾比較小，手術(shù)完成后患者可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)進(jìn)食。但其存在操作空間小、解剖標(biāo)志顯示不明顯的問題。而經(jīng)腹腔的腹腔鏡手術(shù)操作空間較大，解剖標(biāo)志較清晰，操作難度較低。但是對(duì)胃腸功能的干擾較明顯，且術(shù)后有可能會(huì)引發(fā)腸粘連、腸麻痹等并發(fā)癥[7]。本研究采用經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療腎盂癌，與開放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果研究組患者的術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(均P<0.05)，與薛玉泉等[8-10]的研究結(jié)果一致，均顯示出了經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療腎盂癌的優(yōu)勢。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療腎盂癌的臨床效果顯著，能夠顯著減少術(shù)中出血量，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間，在獲得滿意治療效果的同時(shí)，并未增加并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率、皮膚切口轉(zhuǎn)移率及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，值得臨床推廣應(yīng)用。