黃 飛

(廣西來賓市人民醫(yī)院泌尿外科，來賓市 546100)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科一種常見的疾病，結(jié)石可見于腎臟、輸尿管、膀胱及尿道等整個(gè)泌尿系統(tǒng)[1]。其臨床癥狀因結(jié)石部位的不同而有所差異，結(jié)石位于腎臟與輸尿管時(shí)，常表現(xiàn)為腎臟持續(xù)性或間歇性絞痛，并向下腹部與會(huì)陰部放射，伴有惡心、腹脹、嘔吐以及不同程度的血尿[2]；結(jié)石位于膀胱時(shí)主要表現(xiàn)為排尿困難與排尿疼痛，嚴(yán)重的還會(huì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)堵塞。所以一旦患上泌尿系結(jié)石，患者的日常生活將嚴(yán)重受到影響。目前臨床上用于治療泌尿系結(jié)石的主要方法為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，但PCNL需在術(shù)后留置腎造瘺管與雙J管用以止血和引尿，導(dǎo)致患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，并易引起發(fā)熱、尿外滲等并發(fā)癥。因此，尋找一種能減少患者術(shù)后出血、縮短住院時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者對(duì)手術(shù)滿意度的治療手段顯得尤為重要。無管化PCNL是標(biāo)準(zhǔn)PCNL的一種改良和優(yōu)化[3]，術(shù)后不需要留置腎造瘺管，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前關(guān)于采用無管化PCNL治療泌尿系結(jié)石的相關(guān)研究還較少，本研究通過探究無管化PCNL在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響，為臨床治療泌尿系結(jié)石中手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)經(jīng)B 超、尿路造影等臨床檢查確診為上尿路結(jié)石[4]；(3)無其他嚴(yán)重泌尿系感染疾病，無重度腎積水；(4)意識(shí)清醒；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾??；(3)合并未控制的尿路感染；(4)患有精神類疾病或存在言語溝通障礙[5]；(5)處于妊娠或哺乳期。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2018年6月至2019年7月我院泌尿外科收治的上尿路結(jié)石患者90例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為無管化組和對(duì)照組，各45例。其中無管化組男22例，女23例，年齡26～58(38.62±4.36)歲，結(jié)石直徑(2.21±0.51)cm；對(duì)照組男21例，女24例，年齡25～60(40.09±3.27)歲，結(jié)石直徑(2.37±0.25)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用PCNL治療，術(shù)前為患者進(jìn)行常規(guī)檢查，若有腎功能不全者，先對(duì)其進(jìn)行造瘺引流，并于術(shù)前半小時(shí)靜脈注射2.25 g頭孢他啶[6]抗感染。手術(shù)時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)消毒后行硬膜外全麻，協(xié)助患者取膀胱截石位，在膀胱鏡下將輸尿管導(dǎo)管從尿道插入，找到患側(cè)輸尿管口，將輸尿管導(dǎo)管插至腎盂，有尿液流出后置入斑馬導(dǎo)絲，使用膠布固定輸尿管導(dǎo)管與尿管，防止移位、脫位，再協(xié)助患者取俯臥位，經(jīng)彩色多普勒超聲定位確定結(jié)石位置，對(duì)目標(biāo)腎盂進(jìn)行穿刺，注意穿刺不宜過深，找到結(jié)石后置入超聲碎石探桿，將結(jié)石粉碎并同步吸出。無管化組在彩色多普勒超聲探查下，將碎石完全清理后依次緩慢將所有手術(shù)器械退出，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行處理，不出血后對(duì)其進(jìn)行縫合。對(duì)照組清理碎石后留置雙J 管和腎造瘺管，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行處理，不出血后進(jìn)行縫合。術(shù)后3 d內(nèi)用彩色多普勒超聲檢查碎石清理情況，6～7周后將雙J 管取出。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛情況。疼痛情況使用疼痛視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)[7]，分值0～10分，分值越高表示疼痛感越強(qiáng)。(2)對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率與結(jié)石清除率，并發(fā)癥包括發(fā)熱、腎周血腫、漏尿等。(3)對(duì)比兩組患者手術(shù)前后血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后疼痛情況比較 無管化組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后VAS評(píng)分均短/低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后疼痛情況比較 (x±s)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率與結(jié)石清除率比較 無管化組的總并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，低于對(duì)照組的17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與結(jié)石清除率比較 [n(%)]

注：*為確切概率法P值。

2.3 手術(shù)前后血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白的變化情況比較 兩組患者手術(shù)后血白細(xì)胞與C反應(yīng)蛋白水平均升高，且無管化組水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白變化情況比較 (x±s)

注：與手術(shù)前相比，*P<0.05。

3 討 論

近年來，隨著工業(yè)化發(fā)展給生活環(huán)境帶來的巨大變化，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率逐漸升高[8]。男性患泌尿系結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)是女性的1～2倍，但男性患病的高峰期在25～40歲，而女性由于絕經(jīng)等問題，會(huì)比男性多一個(gè)年齡段為50～65歲的患病高峰期[9]；2～6歲的兒童也有因先天畸形或尿路感染而患泌尿系結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。一旦患泌尿系結(jié)石，極易引發(fā)積水、膿腫與息肉等并發(fā)癥[10]，不僅影響患者日常生活，甚至危害生命安全。我國(guó)是全球三大泌尿系統(tǒng)結(jié)石高發(fā)區(qū)之一,因此臨床上一直十分重視對(duì)于泌尿系結(jié)石的治療研究[11]，努力尋找一種對(duì)機(jī)體免疫力影響較小，患者氧化應(yīng)激反應(yīng)較低的治療手段。傳統(tǒng)“開刀取石”的方法存在損傷大、出血量多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，已逐漸被PCNL所取代。PCNL雖然是目前治療泌尿系結(jié)石效果顯著的手段，但也還存在一定局限性，如需在術(shù)后留置腎造瘺管與雙J管，易產(chǎn)生并發(fā)癥。而無管化PCNL是標(biāo)準(zhǔn)PCNL的一種改良和優(yōu)化，為探究無管化PCNL治療上尿路結(jié)石的療效與對(duì)內(nèi)環(huán)境的影響，本文將其與標(biāo)準(zhǔn)PCNL的治療效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示無管化組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后VAS評(píng)分均短/低于對(duì)照組，總并發(fā)癥發(fā)生率(2.22%)低于對(duì)照組(17.78%)(均P<0.05)；兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者手術(shù)后血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白水平均升高，且無管化組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

本研究中，無管化組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明無管化PCNL治療上尿路結(jié)石能有效縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)后疼痛，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。兩組患者術(shù)后血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白水平均有上升情況，提示兩種手術(shù)方式在治療泌尿系結(jié)石時(shí)都不可避免引起慢性炎癥反應(yīng)，而無管化組患者體內(nèi)炎癥因子上升幅度明顯低于對(duì)照組，說明無管化PCNL給患者帶來的創(chuàng)傷小，所以炎癥反應(yīng)輕。腎臟是人體極其重要的器官，其血管豐富且分布密集，血流量是心臟排血量的四分之一[12]，所以在清除結(jié)石時(shí)，不僅要考慮結(jié)石清除率，還要避免腎臟出血以及術(shù)后感染等問題，最大限度地保證清除干凈結(jié)石的同時(shí)不損害腎臟功能。本研究顯示無管化PCNL與標(biāo)準(zhǔn)PCNL結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是因?yàn)閮煞N手術(shù)方式直至清理碎石后的步驟與方法都是一樣的，而無管化組在清理碎石后不需要留置腎造瘺管與雙J管，所以能減少發(fā)熱、漏尿與腎周血腫等并發(fā)癥，同時(shí)減少患者住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者對(duì)手術(shù)的滿意度，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

綜上所述，無管化PCNL治療上尿路結(jié)石的臨床效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且能有效降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，值得在臨床上推廣。