呂艷艷，張虹，吉建

國家衛(wèi)健委醫(yī)改醫(yī)管局2017年7月12日下發(fā)了《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕26號）明確了以合理用藥為核心的藥事服務(wù)是診療活動的主要內(nèi)容。從核心環(huán)節(jié)出發(fā)，最大限度地保障病人用藥安全，是公眾提出的需求［1-2］。隨著我國人口老齡化程度的加重，老年病人的慢性疼痛類疾病日漸突出，鎮(zhèn)痛藥的使用可以改善睡眠、緩解焦慮情緒、促進病情恢復(fù)，但鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用尚無統(tǒng)一的標準，選擇較為困難；老年病人多數(shù)肝、腎功能異?；蚝喜?nèi)科疾病，常多藥并用，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時發(fā)生不良反應(yīng)、藥物相互作用等用藥相關(guān)風(fēng)險高，應(yīng)用存在局限性，不規(guī)范的使用鎮(zhèn)痛藥不僅會掩蓋病人的病情，還會造成心血管系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝腎功能、胃黏膜的損害等［3-5］。因此，如何管理老年慢性疼痛病人鎮(zhèn)痛類藥物合理使用，是醫(yī)療工作者共同關(guān)注的問題。持續(xù)質(zhì)量改進（Continuous Quality Improvement，CQI）是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，更注重過程管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論，近些年，已應(yīng)用于如癌痛管理等醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域，并取得顯著效果［6-7］。河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）2018年7月開始，將其運用于門診老年病人鎮(zhèn)痛藥處方質(zhì)量管理中，通過開設(shè)疼痛藥學(xué)門診，積極探索疼痛病人藥學(xué)服務(wù)路徑，并采取相關(guān)措施，加強了對慢性疼痛病人應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的規(guī)范化管理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)，選取2018年1—12月河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）＞65歲的門診病人的鎮(zhèn)痛藥處方和《藥物不良反應(yīng)/事件登記表》。其中2018年1—6月（活動前），門診老年病人鎮(zhèn)痛藥處方共計7 296張、《藥物不良反/事件應(yīng)登記表》97張。2018年7—12月（活動后），門診老年病人鎮(zhèn)痛藥處方共計7 324張、《藥物不良反/事件應(yīng)登記表》56張。兩組病人的性別、年齡比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 不合理用藥評判標準 根據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2015年版）、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、Beers標準（2015年版）、藥品說明書及相關(guān)臨床路徑、國際國內(nèi)發(fā)布的用藥指南、專家共識、循證醫(yī)學(xué)或藥學(xué)等，從抽取的處方中找出門診老年病人鎮(zhèn)痛藥不合理用藥處方進行統(tǒng)計分析。

1.3 計劃（plan，P）

1.3.1 現(xiàn)狀調(diào)查 我院2018年1—6月（活動前）門診老年病人鎮(zhèn)痛藥處方7 296張，進行回顧性點評分析，發(fā)現(xiàn)不合理處方217張，占老年病人鎮(zhèn)痛藥處方的為2.97%，不合理處方因素分類，見表1。

表1 老年病人鎮(zhèn)痛藥處方7 296張中不合理處方類型及因素類型

1.3.2 原因分析 分析現(xiàn)狀，確定了用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、違禁忌證用藥、重復(fù)給藥和處方超量為不合理處方的主要因素，是重點要解決的問題，CQI管理小組成員運用頭腦風(fēng)暴法，采用根本原因分析法，從制度、人員、藥品、方法和材料5個特性要素，繪制出魚骨圖［8-9］，見圖1，原因分析如下：①制度方面：未建立相應(yīng)用藥知識考核制度；獎罰制度不完善，執(zhí)行力度不夠，落實相對困難；處方點評制度不完善，點評不到位。②人員方面：醫(yī)師缺乏老年病人鎮(zhèn)痛藥用藥相關(guān)理論知識、診斷錯誤導(dǎo)致無適應(yīng)證用藥、合理用藥理念薄弱、利益驅(qū)使；藥師對鎮(zhèn)痛藥相互作用、禁忌證掌握不夠，對病人疾病不了解，合理用藥知識宣教不足；病人對藥物認識不足，存在不合理使用藥物現(xiàn)象，病人還存在多科室治療多重用藥，并且合并多種疾病、肝腎功能異常等。③藥品方面：鎮(zhèn)痛藥種類繁多，不良反應(yīng)相似，藥物之間存在相互作用；某些鎮(zhèn)痛藥與中藥藥理作用相似，造成重復(fù)用藥。④方法方面：未建立病人個人用藥檔案，對病人用藥史了解不全面，無法跟蹤及評估病人實際用藥情況；藥師人為干預(yù)不合理處方，存在漏缺；藥物相互作用軟件中藥品信息不夠完善，更新不及時。⑤材料方面：專科醫(yī)院，藥品相關(guān)資料較單一，藥品知識了解不夠全面。

圖1 老年病人鎮(zhèn)痛藥不合理用藥處方217張原因分析魚骨圖

1.3.3 制定改進措施 根據(jù)魚骨圖分析查找的主要原因，擬制定加強醫(yī)務(wù)人員鎮(zhèn)痛藥相關(guān)知識儲備、開展病人用藥教育、開設(shè)慢性疼痛藥學(xué)門診、提升老年病人藥學(xué)服務(wù)水平、完善不良反應(yīng)上報制度等改進措施，以達到持續(xù)改進處方質(zhì)量的目的。

1.4 實施（do，D）

1.4.1 加強病人用藥教育 規(guī)范的用藥教育，可以幫助病人正確地認識其所用藥物的療效及不良反應(yīng)，提高病人用藥的依從性，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生［10-11］。通過制作疼痛藥物用藥手冊，放在門診閱報欄中，方便病人閱讀，在對老年慢性疼痛病人進行用藥教育前，首先要對病人進行問診，全面了解病人的疾病狀況，用藥史、過敏史等，并測試病人對藥物的了解程度及病人的需求，有針對性地開展用藥教育，對病人耐心地講解藥物的用法用量、禁忌證、療程以及用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，必要時，加強對其家屬的合理用藥教育。2018年7—12月，共發(fā)放疼痛藥物用藥手冊2 326冊，參與慢性疼痛病人用藥教育769次，并對病人進行用藥指導(dǎo)并回訪，得到了多數(shù)病人認可。

1.4.2 開設(shè)慢性疼痛藥學(xué)門診 設(shè)計門診慢性疼痛病人管理平臺，建立病人個人用藥檔案，方便藥師查看病人歷次疼痛變化狀況，為病人提供個體化用藥建議、藥物療效及不良反應(yīng)評估、藥物重整、及病人飲食及生活方式調(diào)整等藥學(xué)服務(wù)，可以增加病人對門診管理的滿意度，改善醫(yī)患溝通效率、提高藥師門診疼痛治療的參與度、提升老年病人疼痛藥物合理利用，減少藥物浪費［12］。2018年7—12月，共參與藥學(xué)門診437次，為病人建立了369份用藥檔案，為病人提供合理的用藥建議及飲食生活方式。

1.4.3 加強用藥知識培訓(xùn)及宣教工作 由于醫(yī)師對疼痛的評估缺乏足夠的認識和合理用藥認識不夠，及藥師缺少疼痛治療的相關(guān)知識，導(dǎo)致了許多病人疼痛治療效果不佳及藥物的不合理使用。因此，通過開展合理用藥專項教育培訓(xùn)及利用醫(yī)院信息平臺和內(nèi)部刊物，宣傳合理用藥知識，并對醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識和技能水平進行考核，提高其對合理用藥知識和技能的掌握程度，增強其合理用藥意識和觀念［13］。具體培訓(xùn)包括鎮(zhèn)痛藥用法用量、禁忌證、注意事項、不良反應(yīng)、藥物相互作用及特除人群用藥。2018年7—12月，藥學(xué)部共組織12次專題培訓(xùn)，主要針對疼痛藥物的使用及注意事項，得到了醫(yī)師及病人的高度認可。

1.4.4 完善處方點評結(jié)果反饋制度 完善點評結(jié)果反饋制度，對點評存在的問題進行長效管控，及時反饋及上報。并將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標中，建立健全相關(guān)的獎罰制度。

1.5 檢查 （check，C）根據(jù)CQI管理模式，參照標準落實檢查，以確定實施過程是否偏離了質(zhì)量目標。檢查主要涉及4個方面：①根據(jù)處方點評制度，對醫(yī)師處方合理性進行評價分析，檢查不合格處方所占比。②根據(jù)我院不良反應(yīng)登記情況，分析老年病人鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)發(fā)生率。③CQI管理小組不定期考核醫(yī)師對安全用藥知識掌握情況。④獎罰制度是否有效落實及宣教工作開展情況。

1.6 處理 （action，A）在CQI管理中，處理階段是全面質(zhì)量管理的關(guān)鍵步驟，是總結(jié)“計劃、實施、檢查”階段的經(jīng)驗與不足，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行評估，并制定切合實際的改進措施，完善管理制度、加強對人員的教育和培訓(xùn)、合理分工，使老年病人疼痛藥物合理用藥水平得到持續(xù)提高。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活動前后我院老年病人鎮(zhèn)痛藥不合理處方對比 我院2018年7—12月（活動后）老年病人鎮(zhèn)痛藥處方7 324張，進行回顧性點評分析，發(fā)現(xiàn)不合理處方88張，占老年病人鎮(zhèn)痛藥處方的1.20%，與2018年1—6月（活動前）相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝52.229，P＜0.001）。各類型不合理處方不合格率均有顯著降低，其中下降最為顯著的：用法用量不適宜由活動前的0.73%下降為活動后的0.26%，聯(lián)合用藥不適宜由活動前的0.44%下降為活動后的0.18%，違禁忌證用藥由活動前的0.42%下降為活動后的0.18%，重復(fù)用藥由活動前的0.40%下降為活動后的0.15%，降幅分別為64.29%、59.53%、58.22%、62.21%，見表2。

表2 活動前后老年病人鎮(zhèn)痛藥不合理處方類型及所占比

表3 活動前后老年病人鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)發(fā)生情況/例（%）

2.2 老年病人鎮(zhèn)痛類藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 統(tǒng)計結(jié)果顯示，我院2018年7—12月（活動后）我院藥品不良反應(yīng)/事件報告表共56張，其中老年病人鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)/事件報告表23張，所占總藥品不良反應(yīng)/事件的比例為41.07%，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率為0.31%，與2018年1—6月（活動前）相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝9.536，P＝0.002）。活動前后各類型藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況，見表3。

2.3 醫(yī)師對老年病人鎮(zhèn)痛藥合理用藥認知 情況對比由醫(yī)院藥學(xué)部和臨床藥學(xué)研究室主任分別指定1人，共同討論出具試題，試題內(nèi)容包括“藥物用法用量、禁忌證、特除人群用藥、藥物相互作用”四部分，每部分5分，總分計為20分?；顒忧啊⒑螅t(yī)務(wù)部分別隨機抽取20名醫(yī)生，并進行考核，由藥學(xué)部對試卷進行評分。與2018年1—6月（活動前）相比，2018年7—12月（活動后）醫(yī)務(wù)人員老年病人鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識考核得分由（7.95±1.12）分提升到（13.3±1.71）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝-7.318，P＜0.001），其中考核的各項內(nèi)容得分均有顯著提高，鎮(zhèn)痛藥使用劑量知識考核得分由（2.25±0.59）分提升到（3.85±0.57）分、鎮(zhèn)痛藥禁忌證知識考核得分由（1.95±0.67）分提升到（3.10±0.70）分、注意事項知識考核得分由（0.95±0.67）分提升到（1.60±0.58）分、藥物相互作用知識考核得分由（2.05±0.74）分提升到（3.45±0.59）分，見表4。

表4 活動前后老年病人鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識考核20名醫(yī)務(wù)人員得分情況/（分，±s）

表4 活動前后老年病人鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識考核20名醫(yī)務(wù)人員得分情況/（分，±s）

考核項目鎮(zhèn)痛藥使用劑量鎮(zhèn)痛藥禁忌證注意事項藥物相互作用總分活動前得分2.55±0.59 1.40±0.58 1.95±0.67 2.05±0.74 7.95±1.12活動后得分3.85±0.57 2.90±0.83 3.10±0.70 3.45±0.59 13.3±1.71 t值-4.758-5.463-4.474-4.586-7.318 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

CQI的基本工作方法是PDCA循環(huán)法［14］。PDCA循環(huán)不是一個水平上的周而復(fù)始的過程，每次循環(huán)，都會提出新的目標，是一個螺旋式的質(zhì)量不斷提高的循環(huán)，分為計劃、實施、檢查、處理4個環(huán)節(jié)，通過對每個環(huán)節(jié)的不斷完善使管理工作上升到更高一層管理水平［15-17］。結(jié)果顯示，針對老年病人鎮(zhèn)痛藥不合理處方類型，分析其主要影響因素，通過制定相關(guān)措施并實施，經(jīng)過6個月的持續(xù)改進，使老年病人鎮(zhèn)痛藥處方不合格率由2.97%降低到1.20%，老年病人鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)占藥品總不良反應(yīng)的比例由50.52%降為40.07%，醫(yī)務(wù)人員對老年病人鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識考核得分由（7.95±1.12）分提升到（13.3±1.71）分。在無形中增強了醫(yī)務(wù)人員對老年病人用藥的安全意識，提高了醫(yī)師對鎮(zhèn)痛藥相關(guān)知識掌握程度，規(guī)范了醫(yī)院處方審核與點評制度等，此方法具有一定的參考價值，但是老年病人鎮(zhèn)痛藥不合理處方仍存在，側(cè)面反映了工作中還存在一些不足之處，如：①醫(yī)院相關(guān)參考資料較少，文獻閱讀量不夠，醫(yī)務(wù)人員不能夠全面地了解鎮(zhèn)痛藥相關(guān)用藥知識；②處方點評存在滯后性，無法在用藥早期進行干預(yù)，因此還需要發(fā)揮臨床藥師的作用，實現(xiàn)合理用藥監(jiān)管的可持續(xù)改進；③對于病人疾病了解不夠及未能實時監(jiān)測病人的實際用藥情況，不能全面的評估病人藥物療效及用藥安全風(fēng)險。

對于工作中存在的不足，醫(yī)院藥事管理部門應(yīng)運用持續(xù)質(zhì)量改進不斷地探索新的藥事管理方法及藥事服務(wù)路徑，實現(xiàn)病人用藥安全、有效、經(jīng)濟［18］。如：積極探索開展處方前置審核，將藥師的工作模式由過去的事后全處方點評，轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑皩徍恕⑹轮斜O(jiān)督、事后評估的藥事閉環(huán)式管理，將有問題的處方攔截下來，進行干預(yù)，和醫(yī)師實時溝通，規(guī)范醫(yī)師處方行為，減少不合理配伍處方［19］；探索構(gòu)建“云藥房”信息服務(wù)平臺在醫(yī)院的運用，保障病人用藥環(huán)節(jié)的安全，促進病人合理用藥［20］。