紀(jì)紅，許莉莎，宮為大，張鳳平，許鳳麗，趙瑩

腦卒中作為臨床上常見的腦血管病變，常好發(fā)于老年人，病人發(fā)病后往往會出現(xiàn)病側(cè)肢體功能障礙，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，致殘率較高。因此改善上肢的運(yùn)動功能、避免遺留上肢后遺癥也逐漸得到臨床醫(yī)師的重視。本研究通過觀察視覺運(yùn)動想象聯(lián)合肌電觸發(fā)功能性電刺激（EMG-Triggered-MES）治療腦卒中上肢運(yùn)動障礙，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蕪湖市第一人民醫(yī)院2015年1月至2017年12月收治的60例腦卒中伴有上肢運(yùn)動功能障礙的病人作為研究對象，將所有病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。對照組病人給予常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加以EMG-Triggered-MES；觀察組在常規(guī)康復(fù)治療及EMG-Triggered-MES的基礎(chǔ)上加以視覺運(yùn)動想象（Visual motor imagery，VMI）治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選病人均符合中國腦血管病防治指南與共識［1］；②所選病人均使用MRI或者CT進(jìn)行影像學(xué)檢查，并確定診斷；③初次患腦卒中，無明顯情緒障礙；④病人及其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。⑤既往未進(jìn)行過類似研究的；⑥使用視覺運(yùn)動想象問卷（Motor imagery questionnaire，MIQ）進(jìn)行評分均不低于25分；⑦簡易智力狀態(tài)檢查量表（Minimental State Examination，MMSE）大于22分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血壓控制不穩(wěn)定者，安靜時＞150/100 mmHg；②聽理解障礙，不能對本次研究進(jìn)行配合的；③上肢出現(xiàn)嚴(yán)重肩痛或者是患有肩手綜合征的病人；④累及雙側(cè)肢體功能障礙者；⑤既往有中風(fēng)病史；⑥合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕。┱?；⑦上肢肌肉骨骼損傷者。所選各組病人在年齡、性別、病程、中風(fēng)類型、偏癱側(cè)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 腦卒中伴有上肢運(yùn)動功能障礙的病人60例一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 上肢常規(guī)康復(fù)治療 病側(cè)上肢肌張力降低者，采用關(guān)節(jié)擠壓、深感覺輸入、叩擊、關(guān)節(jié)負(fù)重、Bobath握手輔助主動運(yùn)動等促進(jìn)肌張力恢復(fù)；上肢肌張力增高者，采用牽伸治療、上肢抗痙攣肢位擺放、運(yùn)動控制訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、滾筒作業(yè)、關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練等控制肌張力訓(xùn)練。

1.2.2 肌電觸發(fā)功能性電刺激（EMG-Triggered-MES） 病人取坐位，伸肘訓(xùn)練時上肢放于OT桌，肩前屈90°，屈肘90°，前臂中立位；伸腕訓(xùn)練時前臂旋前位。乙醇擦拭貼敷電極區(qū)皮膚脫脂，使用生物刺激反饋儀（加拿大MyoTrac Infiniti Encoder，SA9800），采用肌電觸發(fā)功能性電刺激模式，使用自粘電極分別貼置于肱三頭肌腹、鷹嘴上3 cm；伸腕肌腹、前臂伸側(cè)距腕橫紋3 cm處，將參考電極放置在兩個刺激電極之間。將刺激參數(shù)設(shè)置為40 Hz，波寬設(shè)置為200μs，刺激持續(xù)時間以及間歇時間分別為8 s與10 s，刺激強(qiáng)度為15～35 mA，根據(jù)病人耐受情況調(diào)整。訓(xùn)練共分為三個步驟，第一步使病人集中注意力觀察屏幕肌電信號，根據(jù)生物反饋儀指示語完成相應(yīng)動作，病人主動最大用力完成腕背伸和伸肘動作時采集的肌電分值，連續(xù)采集3次，取平均值。第二步，檢測電刺激誘發(fā)伸腕、伸肘的閾值，并囑病人認(rèn)真感受肌肉收縮的感受。第三步病人根據(jù)生物反饋儀提示語放松，根據(jù)病人的肌力情況調(diào)節(jié)儀器的刺激強(qiáng)度。對病人重復(fù)以上3個步驟的治療，每天進(jìn)行1次，每次20 min。每周進(jìn)行6 d訓(xùn)練，共訓(xùn)練6周。

1.2.3 視覺運(yùn)動想象（VMI）訓(xùn)練 治療前先向病人說明VMI訓(xùn)練內(nèi)容和注意事項(xiàng)，確定病人能理解并執(zhí)行。病人于舒適、安靜的治療室，平臥位，囑病人閉上眼睛，由治療師指導(dǎo)病人治療前先放松2～3 min，治療師發(fā)出動作指令并讓病人想象該動作，將每個指令進(jìn)行動作分解并說明，但不需要出現(xiàn)實(shí)際動作，然后病人進(jìn)行動作想象，治療時間約為5～10 min，VMI訓(xùn)練完成之后，使用2 min時間讓病人放松，每次治療共20 min。每天1次，每周進(jìn)行6 d訓(xùn)練，共訓(xùn)練6周。具體訓(xùn)練程序見表2。

表2 視覺運(yùn)動想象（VMI）訓(xùn)練程序表

1.3 觀察指標(biāo) 使用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評定（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA），上肢功能評定包括4個內(nèi)容，33項(xiàng)，分別包括上肢各個關(guān)節(jié)的屈曲、協(xié)同、關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，每項(xiàng)評分0～2分，滿分66分，分?jǐn)?shù)越高說明上肢運(yùn)動功能越好；改良Barthel指數(shù)量表（Modified Barthel，MBI），評定內(nèi)容包括10項(xiàng)：大便、小便、用廁、修飾（個人衛(wèi)生）、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、平地步行、穿著、上下樓梯、洗澡，滿分100分，對病人治療前后的日常生活能力（ADL）進(jìn)行評定；肌電生物反饋記錄伸肘肌、伸腕肌肌電均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0軟件處理分析，計量資料采用±s表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，觀察組和對照組的FMA評分、肌電平均值、MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療6周后，觀察組、對照組上肢運(yùn)動功能的FMA評分、肌電平均值、MBI評分明顯優(yōu)于治療前，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療6周后，觀察組病人上肢運(yùn)動功能的FMA評分、肌電平均值、MBI評分均優(yōu)于對照組病人，組間對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 腦卒中是否采用視覺運(yùn)動想象治療FMA評分、肌電均值、MBI評分變化情況/± s

表3 腦卒中是否采用視覺運(yùn)動想象治療FMA評分、肌電均值、MBI評分變化情況/± s

注：FMA評分為上肢運(yùn)動功能評分，MBI為改良Barthel指數(shù)量表

FMA評分/分伸肘肌電均值/μV伸腕肌電均值/μV MBI評分/分例數(shù)30 21.58±3.22 30.01±3.69-5.001 0.001 27.80±10.97 56.70±16.83-4.571 0.002 72.69±17.14 100.01±15.20-3.729 0.006 67.14±7.41 77.10±6.58-3.286 0.011 30組別對照組治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值治療前組間比較t值P值治療后組間比較t值P值21.36±3.02 41.02±3.54-1.736 0.000 72.14±16.48 120.36±35.87-4.035 0.004 28.70±11.24 71.20±14.19-7.0418 0.000 67.98±8.14 88.45±3.56-6.002 0.000-0.064 0.951 0.419 0.686-0.209 0.840-0.748 0.476-4.212 0.003-7.036 0.000-3.170 0.013-2.885 0.021

3 討論

腦卒中引起的上肢運(yùn)動功能障礙，在心理上、精神上和身體上均給病人帶來沉重的壓力。上肢運(yùn)動功能障礙的治療在康復(fù)治療過程中，難度大，見效慢，周期長，為臨床工作中需要解決的難題。臨床康復(fù)治療常采用運(yùn)動療法、作業(yè)療法、神經(jīng)肌肉電刺激、針灸等方法來改善上肢的功能，仍有部分病人功能恢復(fù)不理想。

EMG-Triggered-MES是將肌電生物反饋和功能性電刺激結(jié)合一種治療方法，臨床用以改善癱瘓肌肉的功能。通過表面電極收集的肌電信號，使用電子信息技術(shù)將肌電信號放大，轉(zhuǎn)化為圖形、圖像形式反饋給病人和醫(yī)護(hù)人員，通過主動的有意識的控制和改變。在電信號與預(yù)設(shè)閾值相一致或者是超過預(yù)設(shè)閾值時，肌電儀會自動發(fā)出電刺激，促進(jìn)病人患肌收縮，完成設(shè)定動作，使病人的肌肉活動朝向設(shè)定的目標(biāo)方向改進(jìn)。采集到的肌電分值反應(yīng)單位時間內(nèi)收縮的肌肉狀態(tài)，可提示肌肉力量。生物反饋療法可以通過主動意識控制訓(xùn)練，使主動肌與拮抗肌之間形成協(xié)調(diào)性的動作，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的潛在性突觸的激活，并形成新的突觸聯(lián)系，出現(xiàn)新的感覺興奮痕跡，對神經(jīng)環(huán)路進(jìn)行重建，提升臨床治療效果［2］。本研究結(jié)果顯示EMG-Triggered-MES聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療，6周時與治療前對比FMA、肌電均值、MBI均明顯提高，病人的上肢運(yùn)動功能得到恢復(fù)，生活質(zhì)量改善。吳運(yùn)景等［3］對30例偏癱上肢功能障礙的病人，采用生物反饋治聯(lián)合康復(fù)治療4周，觀察FMA、MBI、肌電均值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生物反饋聯(lián)合康復(fù)治療滿意明顯，上肢運(yùn)動功能得到明顯改善。高亞南等［4］研究60例腦卒中病人上肢功能，采用肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激與常規(guī)康復(fù)治療組對照，發(fā)現(xiàn)肌電觸發(fā)神經(jīng)肌肉刺激早期應(yīng)用可以顯著改善上肢腕背伸功能，提高日常生活能力。有學(xué)者研究認(rèn)為在腦卒中病人早期使用生物反饋和電刺激治療，可以顯示改善中風(fēng)病人上肢功能，神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有改善［5-7］，可見生物反饋治療對于腦卒中偏癱上肢功能恢復(fù)是確實(shí)有效。

運(yùn)動想象根據(jù)形式分為動覺運(yùn)動想象（Kinesthetic motor imagery，KMI）和VMI。KMI是病人想象自己實(shí)際完成整個動作；VMI主要是利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)存儲的運(yùn)動記憶，通過視覺運(yùn)動想象的方式假設(shè)執(zhí)行實(shí)際活動，由于視覺運(yùn)動想象與實(shí)際運(yùn)動的均會激活大腦皮質(zhì)某一特定運(yùn)動區(qū)，病人作為一個旁觀者來想象他人執(zhí)行動作指令，比較KMI來說，訓(xùn)練難度較小，病人更容易完成該項(xiàng)治療。曹克勇等［8］研究90例腦卒中偏癱病人，其中一組為運(yùn)動想象組30例病人，治療4周和8周時評定FMA、Carroll手功能評定、MBI評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后3個觀察指標(biāo)均有改善，且8周治療效果好于4周時。王海橋等［9］采用運(yùn)動想象結(jié)合針刺治療改善腦卒中松馳性癱瘓上肢的MAS及運(yùn)動功能發(fā)現(xiàn)療效明顯優(yōu)于針刺治療。Grabherr等［10］研究25例病人分為運(yùn)動想象組和實(shí)際運(yùn)動組，結(jié)果提示運(yùn)動想象組療效優(yōu)于實(shí)際運(yùn)動組，證實(shí)運(yùn)動想象在偏癱上肢功能恢復(fù)中擁有更好的治療效果，該研究設(shè)計為運(yùn)動想象組每次先進(jìn)行運(yùn)動想象，然后每次由治療師將病人手放置剛進(jìn)行運(yùn)動想象的動作3位置上，進(jìn)行評估該想象效果，而非到達(dá)實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)一次性評估，筆者認(rèn)為該訓(xùn)練方法療效更佳。

本研究顯示VMI及EMG-Triggered-MES聯(lián)合應(yīng)用對促進(jìn)腦卒中病人上肢功能恢復(fù)具有協(xié)同促進(jìn)作用。我們研究發(fā)現(xiàn)治療6周后觀察組病人的上肢運(yùn)動功能改善以及患側(cè)伸肘、伸腕肌電均值的改善效果均優(yōu)于對照組。Malouin等［11］研究運(yùn)動想象可以改善亞急性期中風(fēng)病人的肢體功能，運(yùn)動想象聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)治療療效優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療。高家歡等［12］對45例腦卒中偏癱上肢運(yùn)動障礙病人分別采用視覺運(yùn)動想象和動覺運(yùn)動想象進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)果認(rèn)為兩種治療方法均可提高病人上肢運(yùn)動功能。謝鎮(zhèn)良等［13］研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動想象加肌電生物反饋兩種治療方法同時應(yīng)用療效優(yōu)于的單獨(dú)應(yīng)用一種方法的對照組，與本研究的結(jié)果相同。本研究中視覺運(yùn)動想象治療與實(shí)際動作訓(xùn)練為非同步進(jìn)行，取得滿意療效。但是有研究認(rèn)為運(yùn)動想象訓(xùn)練的同時進(jìn)行實(shí)際動作療效好于單純運(yùn)動想象，效果更理想［14］。

目前有學(xué)者利用運(yùn)動想象通過腦-機(jī)接口設(shè)備訓(xùn)練方法改善腦卒中病人肢體運(yùn)動功能，主要采用大腦-計算機(jī)接口設(shè)備（Brain-computer interface，BCI），屏幕顯示模擬訓(xùn)練場景，病人進(jìn)行模擬運(yùn)動想象動作，使用腦電圖或功能磁共振來記錄、觀察大腦皮層電活動，觀察運(yùn)動想象訓(xùn)練時及訓(xùn)練大腦皮層腦功能活動情況，來評價運(yùn)動想象訓(xùn)練效果，此方法較病人閉眼進(jìn)行運(yùn)動想象要更為生動，效果更理想［15-17］。王會才等［18］采用常規(guī)康復(fù)治療及常規(guī)治療加用康復(fù)機(jī)器人對上肢功能障礙進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人組的病人上肢功能改善更明顯，并發(fā)現(xiàn)上肢的神經(jīng)傳導(dǎo)速度正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的傳導(dǎo)速度均明顯提高。經(jīng)顱直流電近年在康復(fù)科漸被廣泛應(yīng)用，車興旺等［19］采用經(jīng)顱直流電聯(lián)合運(yùn)動想象治療腦卒中上肢運(yùn)動障礙發(fā)現(xiàn)治療FMA、MBl分值均明顯改善。

綜上所述，對于腦卒中上肢運(yùn)動障礙的病人，使用VMI聯(lián)合EMG-Triggered-MES進(jìn)行治療，能夠明顯改善臨床治療效果，提升病人上肢運(yùn)動功能，改善ADL能力。本研究入組病人均完成隨訪，對VMI聯(lián)合EMG-Triggered-MES，依從性良好，值得在臨床上進(jìn)行推廣。