劉永志，陳劍，劉建，陳大慶，王嘯

隨著胸腔鏡微創(chuàng)外科快速發(fā)展，從輔助小切口、四孔、三孔、單操作孔到單孔胸腔鏡技術(shù)的推廣及應(yīng)用，胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證越來越廣，復(fù)雜的支氣管袖式切除重建術(shù)已可以在單操作孔甚至單孔胸腔鏡下完成［1-5］。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院開展3例單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除術(shù)治療中央型肺癌，并跟蹤隨訪20～26個(gè)月，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心胸外科自2016年7—12月，共開展3例單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除術(shù)治療中央型肺癌，3例病人分別編號(hào)A、B、C，均為男性，年齡分別為48歲、64歲、70歲，既往均有長(zhǎng)期吸煙史，入院原因均為刺激性干咳，其中1例有痰中帶血。術(shù)前行CT+支氣管三維成像檢查均為中央型肺癌伴肺不張，均行纖維支氣管鏡檢查示中央型肺癌，其中左上肺1例累及上葉支氣管開口，左下肺1例累及上葉支氣管及左主支氣管，右上肺1例累及右主支氣管，其中2例為鱗狀細(xì)胞癌，另1例術(shù)前兩次行纖維支氣管鏡刷片及活檢病理示異型細(xì)胞巢，傾向癌細(xì)胞，未能明確病理類型，院外病理會(huì)診示壞死組織內(nèi)殘留細(xì)胞退變炎癥，微組織結(jié)構(gòu)不清，不排除腫瘤，建議PET-CT，病人及家屬拒絕，要求手術(shù)切除后病理明確。術(shù)前血常規(guī)、生化、凝血象、心臟彩超、肺功能（FEV1均大于1.0以上，MVV%均大于40%）正常。顱腦MRI、腎上腺彩超、全身骨顯像未見明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人詳細(xì)資料詳見表1。

1.2 手術(shù)方式 均在全麻雙腔氣管插管麻醉配合下單操作孔胸腔鏡下行支氣管袖式切除術(shù)：（1）切口選擇：左（右）上肺袖式切除選擇左（右）側(cè)腋前線第4肋間，觀測(cè)孔選擇在腋中線第7肋間；左下肺袖式切除術(shù)選擇左側(cè)腋前線第5肋間，觀測(cè)孔選擇在腋后線第9肋間；（2）主操作孔切口大小約2.5～3.0 cm；（3）首先松解下肺韌帶，打開前后縱隔胸膜，再根據(jù)肺裂發(fā)育情況，肺裂發(fā)育良好者，按傳統(tǒng)手術(shù)方式優(yōu)先處理肺動(dòng)脈；如肺裂發(fā)育不良，選擇使用單向式手術(shù)方式，由淺入深處理；（4）支氣管袖式吻合前，行縱隔淋巴結(jié)清掃，注意保護(hù)喉返神經(jīng)、支氣管動(dòng)脈尤其是主支氣管動(dòng)脈的保護(hù)；（5）在左或右上葉支氣管管口上下各5～10 mm處切斷主支氣管及葉間支氣管；左下肺袖式切除者，在距離左肺上葉支氣管開口上方約1 cm處切開左主支氣管，切緣要垂直于其長(zhǎng)軸。左上葉支氣管分出舌段支氣管與固有段支氣管前3 mm前將上葉支氣管離斷，因左上葉支氣管較短，避免將舌段支氣管與固有段支氣管分離，造成吻合復(fù)雜化；擬吻合支氣管切緣送術(shù)中快速冰凍病理檢查，確保吻合口處無腫瘤殘留；如兩端支氣管徑差別較大，可行主支氣管膜部環(huán)縮或者下端支氣管行“V”字形處理增大吻合面積，吸盡主支氣管及葉間支氣管腔內(nèi)痰液或血液，使用3-0 Prolene連續(xù)或3/0 Vicryl間斷端端吻合，第一針從膜部與軟骨交界處縫合，縫合葉間支氣管時(shí)腔外進(jìn)針、腔內(nèi)出針，針距2 mm，邊距2.5～3.0 mm；主支氣管腔內(nèi)進(jìn)針、腔外出針，針距2～3 mm，距支氣管邊距3～4 mm；首先縫合后壁，后壁縫合后逐針收緊縫線，檢查支氣管黏膜對(duì)合整齊；然后再縫合支氣管前壁，進(jìn)針時(shí)應(yīng)注意為外翻縫合。將主支氣管與葉間支氣管全層縫合一周，收緊縫合線，溫生理鹽水沖洗胸腔，囑麻醉師吸痰膨肺，證實(shí)支氣管吻合口無漏氣后打結(jié)。（6）吻合口減張措施：右側(cè)支氣管袖式切除后游離帶蒂奇靜脈弓覆蓋固定吻合口，左側(cè)可以游離相應(yīng)帶蒂肋間壁層胸膜或游離部分心包片覆蓋固定吻合口；（7）術(shù)畢，麻醉未清醒，單腔氣管插管通氣返監(jiān)護(hù)病房接呼吸機(jī)輔助呼吸。

2 結(jié)果

3例均在單操作孔全胸腔鏡下順利完成，手術(shù)時(shí)間265～315 min，平均281.67 min，支氣管吻合時(shí)間23～41 min，平均31.33 min，術(shù)中出血約150～300 mL，平均250 mL，清掃淋巴結(jié)7～15枚，平均11.33枚，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間124～355 min，平均229.70 min，胸引管拔除時(shí)間3～5 d，術(shù)后復(fù)查胸部CT余肺復(fù)張良好，支氣管吻合口通暢，均未出現(xiàn)肺不張、支氣管吻合口瘺等并發(fā)癥，均順利出院，術(shù)后住院時(shí)間10～13 d，平均11.33 d。

3例病人術(shù)后病理及分期：病人A（左上肺袖式切除術(shù)）病理示：外生型乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌，高分化，大小1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，侵犯黏膜下層，局灶累及支氣管腺導(dǎo)管組織，主支氣管及葉間支氣管切緣未見癌累及，未見明確脈管內(nèi)癌栓，胸膜未見癌累及。清除5組15枚淋巴結(jié)均未見明顯轉(zhuǎn)移。術(shù)前CT伴有左上肺不張。病理分期：pT2N0M0；病人B（左下肺袖式切除術(shù)）病理：大小4 cm×2.5 cm×2 cm，未見明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)累及。支氣管切緣及胸膜未見癌累及。標(biāo)本支氣管旁見癌結(jié)節(jié)一枚，余送檢5組12枚淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移；免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果（CK（+），TTF-1（灶+），CK7（灶+），CD56（部分+），CgA（灶+），SyN（灶+））；病理結(jié)合免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果考慮未分類癌。病理分期：pT3N0M0。病人C（右上肺袖式切除術(shù)）病理示：中央型鱗狀細(xì)胞癌，中分化，癌腫大小3 cm×3 cm×2.5 cm，未見神經(jīng)累及，送檢切緣未見癌累及，清掃4組7枚淋巴結(jié)，第10組淋巴結(jié)（1/1）見癌轉(zhuǎn)移。病理分期：pT1cN1M0。

3例病人術(shù)后半年內(nèi)均行4次正規(guī)化療，方案含吉西他濱+順鉑、紫杉醇+順鉑、培美曲塞+順鉑；其中病人A，術(shù)后攜手術(shù)病理等相關(guān)資料，至上級(jí)三甲腫瘤專科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科就診，會(huì)診意見：因癌腫累及支氣管腺導(dǎo)管組織，術(shù)前伴有肺不張，病理分期pT2N0M0，建議輔助化療，方案推薦吉西他濱+順鉑（GP方案）；隨訪20～26月，半年內(nèi)每月隨訪1次，之后3個(gè)月隨訪1次（觀察內(nèi)容詳見表1），隨訪率100%，胸部CT檢查未見明顯轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，支氣管通暢未見明顯狹窄；其中病人B，術(shù)后5個(gè)月，痰中帶血，行纖維支氣管鏡檢查，吻合口處黏膜輕度充血，吻合口未見狹窄；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)本組病人均有輕微干咳，病人C為夜間干咳較重，使用舒利迭噴霧及口服酮替芬1片口服，每晚1次，治療1周后干咳消失；本組3例術(shù)后隨訪期間均無聲嘶、嗆咳；病人A術(shù)后1月即參加正常文職工作；另2例病人，術(shù)后半年基本活動(dòng)不受限。

表1 單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除術(shù)3例中央型肺癌病例資料

3 討論

胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除自2002年由Santambrogio等［6］首次報(bào)道以來，國(guó)內(nèi)相繼在四孔、三孔、單操作孔、單孔胸腔鏡支氣管袖式切除方面做出不少臨床實(shí)踐［7-8］，該項(xiàng)技術(shù)已基本成熟，適應(yīng)證主要是中央型肺癌，腫瘤大?。? cm，病變距離葉支氣管開口＜5 mm或者在葉支氣管開口以上距離正常肺葉開口＞10 mm，距離隆突＞15 mm，重要的血管未明顯受侵犯，周圍重要臟器未明顯侵犯，手術(shù)可將原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)R0切除，并可行支氣管重建，不需要行血管成形或袖式切除［8-10］。本組病例選擇均符合上述要求，在R0切除同時(shí)完成支氣管袖式切除術(shù)。

單操作孔支氣管袖式切除術(shù)中最重要的步驟是支氣管重建，支氣管重建的好壞決定術(shù)后有無支氣管吻合口瘺、吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥；筆者體會(huì)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。（1）吻合前需充分游離下肺韌帶，保證支氣管吻合口無張力，對(duì)預(yù)防術(shù)后吻合口瘺有重要意義。（2）支氣管吻合前，完成肺門、縱隔淋巴結(jié)的清掃，以免吻合后再行淋巴結(jié)清掃對(duì)吻合口造成嚴(yán)重的損傷；淋巴結(jié)清掃過程需要保護(hù)支氣管動(dòng)脈及喉返神經(jīng)，尤其是左側(cè)喉返神經(jīng)的保護(hù)，以免造成術(shù)后聲嘶、咳痰無力、痰液潴留、吻合口感染以及支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。李保林等［11］報(bào)道1例左上肺癌袖式切除術(shù)中因電刀熱灼傷致左側(cè)喉返神經(jīng)，術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞病例。（3）主支氣管游離長(zhǎng)度一般5～8 mm為宜，不超過10 mm，以免支氣管吻合口血供差，造成手術(shù)失敗，再次手術(shù)。（4）支氣管切緣行術(shù)中快速冰凍病理檢查，如切緣陽性，需改變手術(shù)方式，行半隆突切除、隆突切除重建等手術(shù)，術(shù)前需做好充分的手術(shù)預(yù)案。（5）預(yù)吻合支氣管口徑差距較大者，可將口徑較大者行膜部環(huán)縮或者將口徑較小者修剪成V字形擴(kuò)大口徑，盡量使兩者口徑相當(dāng)再吻合；如差距較大，注意兩端針距控制，主支氣管側(cè)可以2.5～3 mm，支氣管側(cè)2 mm，避免吻合失敗。（6）上葉袖式吻合，要注意成形后支氣管的角度變化，吻合前修剪支氣管時(shí)要注意內(nèi)側(cè)壁少切一些，外側(cè)壁多切一部分；不能成較小的銳角，以免術(shù)后排痰不暢、肺不張?jiān)斐墒中g(shù)失敗再次手術(shù)。（7）吻合方式：使用3-0Prolene或3/0Vicryl首先縫合支氣管后壁，然后再前壁吻合，可以連續(xù)縫合［12-14］或者間斷縫合［15］或者兩種方法結(jié)合［2］，全層外翻吻合，在支氣管管腔外打結(jié)，預(yù)防線結(jié)刺激及炎癥反應(yīng)，對(duì)預(yù)防術(shù)后干咳、支氣管吻合口炎、支氣管吻合口狹窄有重要意義；本組病例2例采用3-0prolene連續(xù)縫合，1例采用后壁3-0prolene連續(xù)縫合，前壁3/0Vicryl間斷縫合，效果均滿意。（8）針距、邊距的控制：主支氣管，針距2～3 mm；邊距（距支氣管邊緣）3～4 mm；支氣管，針距2 mm；邊距2.5～3 mm。（9）單操作孔下操作，縫合時(shí)需注意避免繞線，尤其是連續(xù)縫合，繞線后造成打結(jié)不緊，術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。（10）所有縫合完成后，先收緊縫線，試水膨肺，證實(shí)吻合確切無漏氣再打結(jié)，確保一次吻合成功，胸腔鏡下操作加針尤其是后壁加針困難。（11）吻合口包埋固定：右側(cè)吻合口可以游離奇靜脈弓、左側(cè)吻合口可以用帶蒂胸膜或者取部分自體心包片包埋固定［16］。本組病例均做了上述方法包埋固定，其中右上肺支氣管袖式切除術(shù)，游離奇靜脈弓上下各約2.5 cm縱隔胸膜，奇靜脈弓未斷，將帶奇靜脈弓胸膜包繞吻合口后絲線縫合固定，保護(hù)吻合口，有效減少?gòu)埩ΓA(yù)防吻合口缺血壞死、張力較大等問題，效果滿意，術(shù)后均未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺。

單操作孔支氣管袖式切除術(shù)后氣道管理對(duì)預(yù)防術(shù)后肺部感染、肺不張、吻合口瘺、支氣管胸膜瘺至關(guān)重要［17-19］。術(shù)后麻醉清醒前，需呼吸機(jī)輔助呼吸，原則上使用最低潮氣量（6～8 mL/kg）及適當(dāng)PEEP（3～5 cmH2O），使肺泡呼氣末處于輕度膨脹狀態(tài)，護(hù)士需勤吸痰，如痰液較多或合并氣道內(nèi)出血較多，可以使用床旁纖維支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗，出血較多可以噴灑少量腎上腺素及止血藥物，必要時(shí)冷凍或電凝止血等。

對(duì)于高齡、術(shù)后聲音嘶啞、咳痰無力病人，應(yīng)早期行氣道干預(yù)，干預(yù)措施包括：延長(zhǎng)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間，必要時(shí)再次氣管插管，充分鎮(zhèn)靜下輔助呼吸，減少病人躁動(dòng)；盡早積極行纖維支氣管鏡檢查、吸痰等。本組病例1例拔除氣管插管前行纖支鏡檢查吸凈痰液及血液后拔除氣管插管，術(shù)后均未出現(xiàn)大咯血、聲嘶、咳痰無力、肺不張，早期復(fù)查胸部CT，支氣管通暢，余肺復(fù)張良好。

支氣管袖式切除術(shù)后支氣管吻合口狹窄仍是該術(shù)式常見并發(fā)癥［16］，針對(duì)此問題的預(yù)防，筆者體會(huì)術(shù)中吻合技術(shù)至關(guān)重要，吻合時(shí)黏膜對(duì)合良好，保證良好血供，減少吻合口張力以及術(shù)后積極預(yù)防肺不張，是預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄的關(guān)鍵點(diǎn)。本研究病例術(shù)后隨訪20～26個(gè)月未見明顯吻合口狹窄發(fā)生。

本研究單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除術(shù)3例，手術(shù)效果滿意，術(shù)后均正規(guī)化療，隨訪率100%，病人生存及生活質(zhì)量良好，初步證實(shí)單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除術(shù)治療中央型肺癌是安全、有效、可行的。