黃淑華，丁建玲，王偉

雙腔球囊導(dǎo)管在子宮輸卵管造影過程中對宮頸具有良好的封堵作用，目前已被廣泛應(yīng)用，具有其他器械難以替代的作用［1］。文獻(xiàn)內(nèi)對造影中雙腔球囊導(dǎo)管球囊的容量描述不一，其范圍一般在0.6～5.0 mL之間，然而球囊容量不合適可造成檢查過程中的脫管、造影的假陽性征象、疼痛明顯加劇等不良事件發(fā)生，為避免或減少上述現(xiàn)象和癥狀的發(fā)生，本研究通過子宮輸卵管超聲造影中病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，從而對子宮輸卵管超聲造影技術(shù)的球囊容量進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月至2018年4月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦科行經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影并且造影結(jié)論雙側(cè)輸卵管均通暢的病人434例，年齡范圍為18～45歲，年齡為（31.18±5.40）歲。根據(jù)病人有無妊娠史及陰道分娩史分為未孕者178例，流產(chǎn)者132例，自然分娩者88例，剖宮產(chǎn)者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮輸卵管造影指征；②月經(jīng)干凈3～7 d；③婦科檢查白帶常規(guī)正常、排除急性生殖器炎癥；④造影前3 d禁止性生活；⑤近3個(gè)月內(nèi)無人流、清宮病史。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》。

1.2 儀器、造影劑和造影管

1.2.1 儀器 超聲診斷儀采用GEVoluson E8彩色多普勒超聲診斷儀及編碼造影成像技術(shù)（codedcon-trastima-ging，CCI）。應(yīng)用RIC5-9-D陰式探頭，中心頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.12～0.18。

1.2.2 造影劑 使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫微泡（聲諾維，Sonvue），每瓶含SF6氣體59 mg，使用前每瓶加入注射用生理鹽水（0.9%氯化鈉）5 mL振搖后備用，造影時(shí)抽取2 mL微泡混懸液用加熱的生理鹽水稀釋為1：10混合液20 mL，采取手工推注法經(jīng)子宮造影通水管推注入宮腔內(nèi)。

1.2.3 造影管 一次性使用子宮造影通水管（雙腔球囊導(dǎo)管），規(guī)格型號：12B，外徑：（4.0±0.3）mm，內(nèi)徑：1.1 mm，球囊容量：5 mL。

1.3 方法 ①病人排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪無菌巾，陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道穹隆和宮頸。②經(jīng)宮頸口放置雙腔球囊導(dǎo)管，球囊內(nèi)注入0.9%生理鹽水，球囊容量根據(jù)病人宮頸口的大小、松緊度、插管難易度以及曾經(jīng)是否有妊娠史和宮腔操作史而定，并且結(jié)合操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)給予合適的球囊容量，無自然分娩史者首次注入0.9%生理鹽水1.2～1.5 mL，如宮頸肥大或?qū)m頸松弛注入1.8～2.5 mL，有自然分娩史者注入0.9%生理鹽水1.5～2.5 mL，然后適當(dāng)外拉雙腔球囊導(dǎo)管，使球囊堵塞宮頸內(nèi)口，若球囊脫出宮頸口，應(yīng)重新置管加大球囊內(nèi)液體量，保證球囊不脫出宮頸口，取出窺器。③常規(guī)行陰道超聲檢查，除觀察子宮及雙側(cè)卵巢大小、形態(tài)、位置、回聲、移動(dòng)度、有無占位和盆腔積液外，根據(jù)子宮及宮腔大小初步判斷球囊容量是否合適。球囊偏大，抽出球囊內(nèi)部分生理鹽水后外拉雙腔球囊導(dǎo)管，造影管堵塞宮頸口未脫出為正常；球囊偏小，可繼續(xù)向球囊內(nèi)注入生理鹽水，通過超聲圖像再次判斷球囊容量是否合適。④進(jìn)入超聲造影模式，在造影過程中鼓勵(lì)安慰病人勿用力，觀察和詢問病人有無陰道排液，如有陰道排液應(yīng)立即報(bào)告超聲醫(yī)師，根據(jù)推藥阻力和圖像顯示與超聲醫(yī)師共同判斷陰道排液原因，調(diào)整合適的球囊容量可阻止陰道排液［2］，操作過程中考慮到因造影管的位置和球囊偏大造成的假陽性者，可縮小球囊調(diào)整造影管的位置后再做。⑤每次向球囊內(nèi)注入和抽吸生理鹽水后，在注射器和球囊導(dǎo)管分離時(shí)采取反折導(dǎo)管法以避免液體滲漏，從而保障球囊內(nèi)液體量的準(zhǔn)確性。操作畢，根據(jù)球囊內(nèi)注入0.9%生理鹽水初次量、抽出量、再注入量，匯總記錄球囊內(nèi)液體量。⑥對造影結(jié)論中雙側(cè)輸卵管均通暢的病人球囊容量納入研究中。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) ①保證造影的正常完成；②操作過程中無脫管；③雙側(cè)輸卵管均通暢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用sasJMP9.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，了解不同人群的95%置信區(qū)間。

2 結(jié)果

未孕者球囊容量在1.4～1.5 mL較為合適，流產(chǎn)者球囊容量在1.4～1.5 mL較為合適，自然分娩者球囊容量在1.7～1.8 mL較為合適，剖宮產(chǎn)者球囊容量在1.5～1.8 mL較為合適。見表1。

表1 子宮輸卵管超聲造影球囊內(nèi)生理鹽水容量/mL

3 討論

近年來，我國不孕女性人數(shù)有逐年增高的趨勢，其中輸卵管阻塞等因素引起的不孕占女性不孕的35%［3］，準(zhǔn)確評估輸卵管的通暢性在輸卵管性不孕的診治中具有重要的作用。陰道四維超聲造影（TVS4D-Hycosy）可以實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察造影劑進(jìn)入宮腔及輸卵管的全過程，并且顯示盆腔造影劑彌散情況，具有圖像直觀，造影信息豐富、無射線、安全、門診檢查等優(yōu)勢，近年來逐漸取代子宮輸卵管X線碘油造影，成為子宮輸卵管通暢評估的首選方法［4］，且造影劑六氟化硫微泡因代謝速度快，具有30 min后可重復(fù)二次操作的優(yōu)勢。因此，子宮輸卵管超聲造影不僅在評判輸卵管的通暢性時(shí)具有優(yōu)勢，更有利于造影過程中調(diào)整球囊的大小和觀察球囊的大小對子宮輸卵管造影的影響。

球囊大小不合適是引起輸卵管造影中假陽性的重要原因［5］。球囊過小，造影劑未能經(jīng)宮角至輸卵管，易出現(xiàn)脫管或造影劑自宮頸和陰道流出導(dǎo)致失敗和假陽性征象［6］；球囊過大，宮腔壓力過高，病人疼痛加劇致輸卵管痙攣或堵塞一側(cè)宮角出現(xiàn)假陽性影響造影結(jié)果［7］。各文獻(xiàn)對雙腔球囊導(dǎo)管的球囊大小描述不一，一研究［8］提到未產(chǎn)婦球囊0.6～1.5 mL，經(jīng)產(chǎn)婦球囊1.2～2.5 mL，徐文翠等［9］提到未產(chǎn)婦球囊0.8～1 mL，經(jīng)產(chǎn)婦球囊1.2～2.5 mL，較多文獻(xiàn)提到球囊大小在 1～3 mL［10］或球囊 2～3 mL［11-13］較為適合，最大球囊5 mL［14］。然而宮腔壓力是影響輸卵管顯示的一個(gè)重要因素，造影過程中球囊大小不合適可引起脫管、假陽性征象和加重病人疼痛等不良反應(yīng)［15］，因此，探索適宜的球囊容量在子宮輸卵管造影中有著重要的意義。

我們通過臨床觀察得出：未孕者和流產(chǎn)者球囊容量在1.4～1.5 mL較為合適，自然分娩者球囊容量在1.7～1.8 mL較為合適，剖宮產(chǎn)者球囊容量在1.5～1.8 mL較為合適。但這不是絕對值范圍，造影過程中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①置管前先了解病人的孕產(chǎn)次史和宮頸治療史，通常未產(chǎn)婦宮頸外口呈圓形且宮頸口較小，而經(jīng)產(chǎn)婦受分娩影響形成橫裂，宮頸口較大呈“一”字形，但因個(gè)體差異，有部分未產(chǎn)婦宮頸松弛，應(yīng)適當(dāng)增加球囊容量，本研究中未孕病人2例球囊容量增至3 mL；有流產(chǎn)史者球囊容量最大至2.2 mL；經(jīng)陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦如宮頸小而圓也可適當(dāng)減小球囊容量，本研究中有2例陰道分娩史者球囊容量減少至1 mL；而剖宮產(chǎn)者由于受試產(chǎn)原因影響，部分病人宮頸松弛，本研究中剖宮產(chǎn)者球囊容量最大增至3.5 mL。分析以上原因這與病人自身宮頸口大小和松緊度有關(guān)，同時(shí)也與病人宮腔大小有關(guān)，因此置管前不僅應(yīng)充分了解病人的孕產(chǎn)次史，也要了解病人宮頸和宮腔操作治療史，同時(shí)對于剖宮產(chǎn)者還應(yīng)了解有無陰道分娩試產(chǎn)史。②球囊內(nèi)注射生理鹽水時(shí)球囊充盈過快過大，易造成宮腔壓力突然增大，病人可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)［16-17］，因此球囊內(nèi)注射生理鹽水時(shí)緩慢注入，不僅能減少病人的不良反應(yīng)同時(shí)緩慢注入也能保證注入的液體量準(zhǔn)確無滲漏。③避免造影劑溫度過低使輸卵管痙攣產(chǎn)生梗阻的假象［18］，推注的造影劑可加溫至37℃接近體溫為宜。④掌握適度推注造影劑的速度，如輸卵管通暢性好，過慢或不勻速的推注速度可引起造影劑在輸卵管內(nèi)流動(dòng)的不連續(xù)，影響輸卵管通暢性程度的判斷，相反推注速度亦不可快，尤其在出現(xiàn)阻力時(shí)切勿用力加壓推注而要安慰病人放松，能有效減少病人的痛苦和避免疼痛刺激引起的輸卵管痙攣，避免病人因疼痛用力出現(xiàn)脫管和假陽性征象［19］。

本研究中，為避免球囊容量對子宮輸卵管造影結(jié)果的假陽性影響，如因球囊小而致輸卵管不顯影、全程輸卵管僅顯示部分的假陽性、輸卵管傘端噴射較少的輸卵管通而不暢現(xiàn)象，球囊過大堵塞一側(cè)宮角引起的輸卵管不通或通而不暢的假陽性等，故本研究將造影結(jié)論中雙側(cè)輸卵管均通暢的病人球囊容量作為研究。通過研究我們總結(jié)得出，子宮輸卵管造影中雙腔球囊導(dǎo)管的球囊容量是：未孕者和流產(chǎn)者球囊容量在1.4～1.5 mL較為合適，自然分娩者球囊容量在1.7～1.8 mL較為合適，剖宮產(chǎn)者球囊容量在1.5～1.8 mL較為合適。但由于個(gè)體差異可根據(jù)病人的具體情況適度調(diào)整球囊的容量，從而獲得更好的檢查數(shù)據(jù)，避免假陽性圖像的出現(xiàn)。